【摘要】 目的：探讨陕西省新生儿遗传代谢性疾病的筛查状况，以及确诊病例的临床表现、诊断和治疗情况。方法：回顾性分析笔者所在新生儿遗传代谢疾病筛查中心2013年1月-2014年10月进行IEM筛查的10 205例新生儿的筛查结果，主要利用串联质谱技术筛查阳性患儿，并通过气相色谱-质谱进行尿液有机酸谱分析和基因诊断等确诊IEM的类型和临床症状。结果：本研究共诊断出IEM患儿30例，其中氨基酸代谢病18例（60.0%），有机酸代谢病11例（36.7%）和脂肪酸β氧化障碍1例（3.3%）。结论：新生儿遗传代谢性疾病的筛查有利于提高新生儿出生质量，使IEM患儿得到早期的诊断及治疗，降低死亡率及致畸率。
【关键词】 遗传代谢性疾病； 新生儿； 串联质谱
中图分类号 R722.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）11-0054-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.11.030
在新生儿出生缺陷筛查中通过串联质谱技术（tandem mass spectrometry，MS/MS）的运用可以在新生儿没有明显临床表现前确诊是否患有遗传代谢性疾病（inborn errors of metabolism，IEM）。新生儿遗传代谢性疾病种类繁多，涉及机体各组织系统，发病机制非常复杂，包括氨基酸代谢病、有机酸代谢病和脂肪酸β氧化障碍[1]。早期筛查和诊断可以有助于降低遗传代谢性疾病患儿的死亡率和患病率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
样本来源为笔者所在中心2013年1月-2014年10月筛查的10 205例新生儿，男5587例，女4618例。
1.2 提取方法
血液中氨基酸和酰基肉碱的检测参考Frazier等[2]方法，新生儿的血液样本通过Whatman的903号滤纸收集，通过打孔器取直径为3 mm的干滤纸血片，置于96孔聚丙烯板中，每孔加入含氨基酸和酰基肉碱内标的甲醇溶液100 μl，室温放置20 min，萃取，然后将上清液移至另一个96孔聚丙烯板，50 ℃氮气吹干，再加入60 μl盐酸正丁醇，加盖，置65 ℃恒温箱内15 min，后50 ℃加热吹干，再加入80%乙腈100 μl溶解，加铝膜，即可上样检测。
1.3 串联质谱仪器设置和分析
四元泵流速设置为25 μl/min，自动进样器设置为每次进样18 μl。氨基酸检测多数采用中性丢失扫描方式（NL），其中四种氨基酸测定用多反应监测（MRM）方式，分别是：
离子质荷比（m/z）232.2→113.1（Cit），（m/z）189.2→70.2（Orn），（m/z）231.2→70.2（Arg），（m/z）132.1→76.1（Gly）；酰基肉碱测定采用母离子扫描方式（PS），子离子m/z为85，一个样品测试约需时间2.5 min[3]。
1.4 验证试验
对新生儿遗传代谢性疾病血液串联质谱筛查为阳性结果的新生儿进行再次检验，如结果仍显示阳性的新生儿进行召回复查，验证试验常用手段有：气相色谱-质谱进行尿液有机酸谱分析，血液同型半胱氨酸检测和基因诊断等。以最常见的高苯丙氨酸血症（hyperphenylalaninemia，HPA）为例，本文中初筛为阳性的结果，召回后进行了HPLC尿蝶呤谱分析或四氢生物蝶呤负荷试验，以区别HPA的两种分型：苯丙氨酸羟化酶缺乏症和辅酶四氢生物蝶呤缺乏症[3-4]。
2 结果
10 205例新生儿中确诊遗传代谢性疾病患儿30例，阳性率为0.29%，其中男12例、女18例，年龄4～28 d；其中氨基酸代谢病18例（60.0%），有机酸代谢病11例（36.7%）和脂肪酸β氧化障碍1例（3.3%），具体情况如下。
2.1 氨基酸代谢病
本研究中最常见的氨基酸代谢病是苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）11例，依次是精氨酸血症（argininemia）4例，枫糖尿症（maple syrup urine disease，MSUD）1例，酪氨酸血症Ⅰ型（tyrosinemia typeⅠ）和瓜氨酸血症Ⅰ型（citrullinemia typeⅠ）各1例。11例PKU患儿多数无明显特殊的临床症状，一般表现为喂养困难、呕吐、易激惹等，患儿通过早治疗，随访发现多数未出现智力损害；4例精氨酸血症患儿的临床表现主要是烦躁和周期性呕吐，随访发现预后良好；1例MSUD患儿的临床表现主要是拒食、烦躁不安、嗜睡、角弓反张、局部性肌张力障碍、尿里有异味，通过治疗，患儿情况有所恢复；酪氨酸血症Ⅰ型患儿临床表现类似新生儿肝炎，呕吐、腹泻、腹胀、嗜睡、肝脾肿大、水肿、黄疸，家长放弃治疗，随访发现已死亡；瓜氨酸血症Ⅰ型患儿临床表现为惊厥、呕吐、嗜睡、肌张力减低、震颤、易激惹，通过治疗预后良好。
2.2 有机酸代谢病
甲基丙二酸血症（Methylmalonic acidemia，MMA）是本研究中最常见的有机酸代谢病共8例，依次是丙酸血症（propionic acidemia，PA）2例和1例生物素酶缺乏症（biotinidase deficiency，BTDD）。8例MMA患儿的临床表现主要是代谢性酸中毒、反复呕吐、嗜睡、惊厥、运动障碍、智力及肌张力低下，通过早期治疗，但是预后差，多数有神经系统损害，3例中断治疗后死亡，只有2例钴胺素代谢障碍的cblD和cblC型随访发现预后较好；2例PA患儿的临床表现主要是喂养困难、呕吐、脱水、嗜睡、代谢性酸中毒、惊厥、呼吸困难，虽然通过早期治疗，情况有所改善，但是随访发现患儿预后差；1例BTDD患儿的临床表现主要是喂养困难、呕吐、肌张力低下、惊厥、意识障碍、皮疹、低血糖，通过早治疗，已恢复。
2.3 脂肪酸β氧化障碍
本研究中脂肪酸β氧化障碍只有1例是肉碱棕榈酰转移酶Ⅱ缺乏症（carnitine palmitoyltransferase Ⅱ deficiency，CPTⅡ），患儿临床表现为反复发作低酮性低血糖、惊厥、肝大、心率失常，随得到早期治疗，但患儿死于肝功能衰竭。
3 讨论
本研究中最常见的遗传代谢性疾病是苯丙酮尿症，根据我国1985-2011年3500万各地新生儿筛查数据显示，PKU平均发病率为1/10 397万[5]。PKU患儿主要治疗方法是低或无苯丙氨酸（phenylalanine，Phe）饮食治疗，患儿确诊后，应暂停天然饮食（如母乳），但切勿断奶，以便在控制血Phe浓度后可添加母乳。患儿需给予无苯丙氨酸特殊奶粉治疗，剂量按每千克体重需要的蛋白质量计算，多数无苯丙氨酸奶粉产品每100克干粉含氨基酸15 g。治疗后血Phe一般在4 d左右明显下降，待血浓度降至控制浓度范围时，可逐渐少量添加天然饮食（首选母乳），需注意每位患儿能添加的食物种类与量因人而异，与酶的缺陷严重程度有关。年长儿入托和入学后的饮食治疗会有一定难度，需要家长、学校的积极配合，同时做好患儿的心理辅导工作；同时定期进行体格发育评估，在1、3和6岁时进行智力发育评估。
MMA患儿饮食治疗：维生素B12无效或部分有效的单纯型MMA患儿应以饮食治疗为主，婴幼儿期蛋白质总摄入量应保证在2.5～3.0 g/（kg·d），儿童30～40 g/d，其中天然蛋白质摄入量：
6个月内为1.2～1.8 g/（kg·d），6个月～7岁为0.6～1.2 g/（kg·d），其余蛋白通过给予不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和甲硫氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉补充。MMA药物治疗：维生素B12用于维生素B12有效型的长期维持治疗，每周肌肉注射羟钴胺或氰钴胺1.0～2.0 g；甜菜碱用于MMA和并同型半胱氨酸血症患儿，100～500 mg/（kg·d），口服；左旋肉碱促进甲基丙二酸和丙酰肉碱的排泄；辅酶Q10及维生素E可预防MMA患儿急性视神经损伤；MMA患儿的康复训练：部分神经运动系统受损的患儿需要进行感觉、运动功能康复训练和语言认知能力培养，利于患儿的生长发育。
回顾近两年陕西省的新生儿遗传代谢性疾病筛查工作，除了少数医院有完善的IEM治疗经验外，不少患儿往往由于缺乏符合的治疗方法和适当药物剂量导致较差的预后结果，所以陕西省也在积极学习其他省份优良经验，不断增加IEM患儿的保险覆盖，有效降低了低收入家庭的就医成本，从而提高患儿治疗效果。随着政策扶持和社会的不断进步，新生儿遗传代谢性疾病筛查的社会认知、认同和出生人群覆盖率将大大提高，新生儿致畸率将显著降低，达到全社会优生优育的目标。
参考文献
[1] Wilcken B，Wiley V，Hammond J，et al.Screening Newborns for inborn errors of metabolism by tandem mass spectrometry[J].N Engl J Med，2003，348（23）：2304-2312.
[2] Frazier D M，Millington D S，McCandless S E，et al.The tandem mass spectrometry newborn screening experience in North Carolina：1997～2005[J].J Inherit Metab Dis，2006，29（1）：76-85.
[3] 2014年陕西人口发展报告[R].http：///site/1/html/126/111/10737.htm.
[4]徐艳华，秦玉峰，赵正言.中国新生儿先天性甲状腺功能低下症与苯丙酮尿症筛查22年回顾[J].中华儿科杂志，2009，47（1）：18-22.
[5]顾学范.临床遗传代谢病[M].北京：人民卫生出版社，2015：103-104.
（收稿日期：2015-12-22） （编辑：李越娜）
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