【摘要】 目的：探讨在基层医院肝癌破裂出血急诊行动脉栓塞术的临床价值。方法：对2012-2014年收治15例肝癌破裂出血不宜行急诊根治术的患者行急诊动脉栓塞，栓塞材料为明胶海绵颗粒（或条），其中8例辅助以表柔比星碘油乳剂栓塞，回顾分析止血效果及后续肿瘤治疗情况。结果：15例均止血成功，获得后续治疗肿瘤的机会，4例行外科根治术，11例行经肝动脉化疗栓塞术。结论：对基层医院不宜行急诊根治术的肝癌破裂出血患者，动脉栓塞术（或辅助以化疗栓塞）是合理、安全、有效的止血措施。
【关键词】 肝癌； 动脉栓塞术；并发症
中图分类号 R735.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）23-0060-03
Emergency Transcatheter Arterial Embolization for Bleeding of Liver Cancer Spontaneous Rupture in the Basic-level Hospitals/LIU Peng，DU Yao-cai，ZHANG Dai-jun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（23）：60-62
【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of emergency transcatheter arterial embolization（TAE） for spontaneous rupture of in the basic-level hospitals.Method：We retrospectively reviewed 15 cases of spontaneous ruptured HCC which had been treated in our hospital between 2012 and 2014.Emergency TAE was performed with with gelfoam particles（strips） in the 15 patients，which was not suitable for emergency radical prostatectomy.TACE was performed with epirubicin hydrochloride and lipiodol emulsion in 8 cases.Result：Bleeding from the ruptured HCC was stopped at the end of the procedure. Following the achievement of hemostasis by TAE，4 cases underwent radical nephrectomy， and TACE was performed in 11 cases.Conclusion：Emergency TAE（or TACE） is reasonable and safe and effective for bleeding due to spontaneous rupture in HCC in the basic-level hospitals.
【Key words】 Liver cancer； Arterial Embolization； Complication
First-author’s address：The People’s Hospitital of Gucheng County，Gucheng 441700，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.23.031
肝癌破裂出血是肝癌严重并发症之一，也是肝癌患者主要死亡原因之一，起病突然、常伴休克，故治疗困难，预后差，如抢救不及时，死亡率可达25%～75%[1-2]。在介入治疗技术应用以前主要以内科保守治疗为主，部分病例可以尝试外科治疗。内科保守治疗效果不佳，外科治疗风险非常高，而且对患者身体状态、病灶情况、手术医师个人技术要求都很高；由于病情危急，部分病例外科手术可能仅仅止血，而不能同时行根治手术[3]。笔者所在医院在开展多年经皮肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）治疗肝癌后，逐步开展肝癌破裂出血急诊经皮肝动脉栓塞（Transcatheter Arterial Embolization ，TAE）止血。笔者在2012年9月-2014年4月对15例原发性肝癌破裂出血患者急诊行TAE，8例同时辅助以TACE，取得较好效果，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男12例，女3例，年龄34～72岁，中位年龄52岁，均因急性右上腹疼痛入院，其中7例有诱因（如咳嗽、用力排便、突然翻身等），8例无诱因，10例伴有低血压、面色苍白、心慌胸闷、皮肤湿冷等休克或休克前症状，其中有明确肝癌病史4例，慢性肝病史9例，长期酗酒史8例；急诊CT扫描提示肝癌破裂出血，巨块型8例，结节型3例，巨块+结节型4例；12例腹腔穿刺抽出不凝血；急查血红蛋白（Hb）40～90 g/L，平均55 g/L；均经临床检查综合诊断为原发性肝癌破裂出血。所有病例均先经普外科医师评估不宜急诊行肝癌根治手术，后经放射科介入医师会诊做介入栓塞术可行性评估。
1.2 方法
1.2.1 基础治疗 给予止血、扩容、输血、吸氧等处理。
1.2.2 血管造影 采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，引入5F Yashiro导管，先行肠系膜上动脉造影，了解有无分支直接参与肝脏供血，曝光延迟至门静脉期观察门静脉通畅情况，了解有无癌栓形成；再行腹腔干及肝动脉造影，观察肝动脉走行、肝区有无肿瘤染色灶、有无动静脉瘘及对比剂外渗征象。
1.2.3 介入处理 根据造影情况，尽量迅速超选择插管至出血责任动脉，必要时用SP微导管，经导管给予560～710 μm、710～1000 μm或1000～1400 μm明胶海绵颗粒及明胶海绵条栓塞；有动静脉瘘者，给予明胶海绵条栓塞；血压回升，生命体征稳定仍见肿瘤染色者，超选插管至肿瘤供血动脉，采用“三明治”法给予表柔比星碘油乳剂栓塞。延迟观察15～20 min或退管至腹腔干再造影确认栓塞彻底后再退管拔鞘。
2 结果
造影表现：本组15例血管造影均见肿瘤浓染影，肿瘤大小、多少不等，直径约4～15 cm，肿瘤部分外突于肝脏边缘。5例见对比剂外渗至包膜下，呈小片状、条状影；2例巨块型肿瘤内见对比剂湖；6例肿块外突边缘不光整，见边缘部染色缺损；2例仅见肿瘤染色，未见对比剂外渗征象。3例肝右动脉起源于肠系膜上动脉，2例胃左动脉分支参与肝左叶肿块供血。3例门脉主干有充盈缺损影，对比剂尚可通过。
介入栓塞：15例均给予明胶海绵栓塞，其中11例栓塞肿瘤供血动脉后血压很快回升，生命体征趋于稳定；另3例用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉后，血压回升不明显，进一步造影查找可能的出血责任动脉。1例肿块位于肝右叶，退管至肝固有动脉再造影，见肝右动脉一独立分支参与肝右叶肿块边缘部供血，用SP微导管超选插管后造影见对比剂外渗，立即给予明胶海绵颗粒栓塞至动脉远端呈枯枝状，血压回升；另2例肿块位于肝左叶，行胃左动脉造影见胃左动脉分支参与肿瘤供血，并见对比剂外渗，同法，用SP微导管超选插管后给予彻底栓塞，血压回升。
术后2 h，1例发生寒战1次，给予地塞米松10 mg、异丙嗪12.5 mg静推后未再发作；15例均有右上腹轻至中度疼痛，低热，恶心，对症处理，3～5 d后缓解。术后3 d，复查血红动脉（Hb）80～110g/L，平均96 g/L；1周后，4例按计划行肿瘤切除术，并序贯术后介入治疗；1个月后复查CT，辅助TACE者肿瘤内碘油存积好，病灶均有不同程度缩小；1～1.5个月后，另11例接受周期性TACE治疗；生存期内均未再发生癌肿破裂出血。随访至2015年4月，已死亡10例，随访中5例；15例生存4～22个月，中位生存8个月。
3 讨论
3.1 基层医院肝癌破裂出血治疗决策
肝癌破裂出血短期内可致死，因此其治疗首要任务是止血，其次是肿瘤治疗[4]。单独内科保守治疗效果差，但止血、扩容、输血、抗休克等基础治疗是必须的，为介入治疗或外科手术创造条件[3]。外科手术优势在于肝癌根治性切除，但受患者状态、病灶情况及基层医院医疗条件限制，急诊行止血并癌肿根治机会不多，急诊手术也以止血为首要目标，难以达到病灶完全切除的理想目标；对于肝脏条件不好的病例，外科姑息性止血处理（如肝动脉结扎、出血点缝扎、纱布填塞压迫止血等），止血不彻底，侧支开放，易再出血，而结扎肝动脉影响后续介入治疗；手术创伤及麻醉也带来很大风险[5]。就止血而言，介入栓塞阻断点远达病灶内毛细血管水平，减少侧支形成机会，止血效果比动脉结扎更有效，操作更快捷，创伤更小，对患者状态要求低；对抢救生命而言，没有绝对禁忌证[4-5]。基层医院介入设备、技术已普及，经皮肝动脉栓塞可作为肝癌破裂止血首选。本组病例均经过外科医师评估不宜急诊行肝癌根治术，推荐急诊动脉栓塞止血。
3.2 动脉栓塞止血技术可行性及疗效
肝脏为双重供血器官，肝癌血供95%～99%来源于肝动脉，而非肝癌组织血供70%～75%来源于门静脉，25%～30%来源于肝动脉，这是经肝动脉栓塞治疗的解剖基础，也是外科结扎肝动脉的理论依据[6-7]。尽管癌肿内有动脉、门脉、静脉参与，但以动脉压力最大，流速最快，是失血量主要影响因素。外科实践表明，肝癌破裂出血外科急诊止血操作中临时夹闭肝动脉，出血即刻减少。介入实践表明，动脉栓塞操作快捷，止血见效快。本组15例均成功止血，成功率达100%。门脉癌栓和肝功能异常不是TAE绝对禁忌证，可超选择插管栓塞，尽量减少非肝癌组织损伤[8]。介入止血术后反应轻，恢复快，为后续肿瘤治疗提供了保证。
3.3 介入治疗实施的几点体会
3.3.1 设立预案 加强与普外、消化内科、肝病科、急诊科等相关科室沟通，建立会诊处理流程，行基础治疗的同时紧急会诊，选定方案。介入室成立应急小组，保持通讯畅通，会诊时即通知相关人员到岗准备。
3.3.2 设备和药械准备 DSA设备及配套设备日常检测，保持功能完好，并有备用DSA机器或胃肠机，以防术中设备故障。常用急救药物备齐，保证在有效期内，各型导管、导丝、明胶海绵、栓塞弹簧圈、碘油、对比剂等材料存放方便易取。检查供氧管道是否完好、通畅；负压吸引是否有效，这是易忽略的地方。
3.3.3 患者交接 注意转运途中患者安全，突发情况急救；查对信息，谨防失误。
3.3.4 强调快速 病情随时可能恶化，应尽早开始动脉栓塞止血治疗，赢得抢救时间；造影评估，果断栓塞[4]。本组中3例在造影时血压骤然下降，导管已达病灶区肝动脉主分支，但没有超选入肿瘤供血支，立即经导管给予明胶海绵颗粒栓塞，患者血压即刻回升，生命体征趋于稳定，术后肝功能异常，经护肝对症处理后很快恢复。
3.3.5 延迟观察 谨记出血责任动脉可能在侧支。根据初次造影情况，栓塞肿瘤供血动脉后，退管至肝总动脉或腹腔干再造影，观察有无侧支供血；不要急于退管拔鞘，延迟15～20 min，观察生命体征或造影复查，以防血管痉挛或栓塞颗粒过大造成“假性栓塞”。秦维等[9]报道病例组中1例第1次栓塞时肝固有动脉痉挛，栓塞不彻底，2 d后再出血行第2次栓塞成功止血。本组3例，初次造影显示的供血动脉栓塞后，患者血压回升不明显，再次造影复查，部分动脉已栓塞，残留细小动脉对比剂灌注改善，发现小动脉侧支出血，补充栓塞后彻底止血。
3.3.6 止血优先，兼顾治疗 肝癌破裂患者随时可能大出血休克，止血是首要任务，是抗肿瘤治疗的前提。郑加生等[4]主张对肝癌破裂患者急诊治疗以栓塞止血、抢救生命为目的，不用化疗药为宜，以消除药物对患者的损伤及不良反应。TACE已成为不能手术切除中晚期肝癌及肝癌术后复发的首选治疗方案，同时也是手术可切除小肝癌首选方法之一，本组中11例后续治疗选择了TACE。TAE兼有止血和抑制肿瘤的作用，但单纯明胶海绵栓塞是通过减少血供来实现抑制肿瘤生长作用的，抗肿瘤作用很有限[10]。急诊TAE止血的同时阻断了肿瘤血供，也阻断了化疗栓塞的通道，需等明胶海绵吸收血管再通后再实施TACE。明胶海绵颗粒为中期栓塞物质，控制出血后1～2周可被吸收，血管再通，完全降解时间为14～90 d；为保证再次TACE时肿瘤血管开通较充分及再次治疗时患者的身体耐受性好，往往要等急诊TAE 1个月后再实施TACE，延迟了积极抗肿瘤的时间[7]。本组中对急诊TAE术中病情稳定患者辅助以TACE，不灌注化疗药，以防化疗药导致剧烈呕吐，诱发肝癌再破裂出血，仅给予局部适量表柔比星碘油乳剂栓塞，碘油乳剂延缓了表柔比星释放，保持病灶区局部较高的抗肿瘤药物浓度，减少了全身循环药物的量，术后患者反应较轻，可耐受。因此，对于栓塞术中血压回升、生命体征稳定的患者也可以酌情给予适量化疗药碘油乳剂栓塞，以提早抗肿瘤时间，提高肿瘤控制效果。
综上所述，肝癌破裂出血首要任务是快速止血，挽救生命，以赢得后续治疗的可能性。在基层医院，对于外科医师评估不宜行急诊肝癌根治术的患者，急诊动脉栓塞止血（或辅助以化疗栓塞）是合理、安全、有效的措施。
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（收稿日期：2015-04-02） （编辑：金燕）
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