【摘要】 目的 探讨肺结核合并肝硬化治疗方法。方法 收集2009年1月至2012年12月四年间在我院确诊为肺结核合并肝硬化的19例患者的临床资料并做回顾性分析。结果 2DpELfxAm/10DpELfx方案治疗肺结核合并肝硬化安全有效。结论 治疗上采用全程督导抗结核治疗，主要方案为2DpELfxAm/10DpELfx，疗程12个月，治疗过程中根据患者肺结核病情及肝功能情况，酌情配合选用利福喷丁或者停用对氨基水杨酸异烟肼，同时加以强有力的保肝治疗，能够维持患者肝功能酶学正常，完成抗结核治疗疗程，并且收到满意疗效。
【关键词】 肺结核；肝硬化；治疗方法
文章编号：1004-7484（2014）-02-0770-02
1 资料与方法
1.1 一般资料 男l4例，女5例，年龄在39-67岁之间。酒精性肝硬化9例，乙肝后肝硬化7例，丙肝后肝硬化3例，其中5例患者接受抗乙肝病毒治疗，2例患者未接受抗乙肝病毒治疗，检查HBVDNA均为阴性。检查HCVRNA阳性3例。14例患者为代偿期肝硬化，其他5例患者为失代偿期肝硬化，但开始接受抗结核治疗时均无腹水、上消化道出血、肝性脑病等肝功能失代偿表现，开始接受化疗时患者肝功酶学检查均为正常或轻度异常，ALT均<80U/L，TB均<40U/L。肺结核诊断和分类标准参照2001年中华医学会肺结核诊断和治疗指南。肝硬化诊断有肝脏彩超和CT检查影像支持，结合肝脏酶学、脏脏纤维化检查指标支持，并有肝病科会诊意见后确诊。患者均为继发型肺结核，肺结核初发初治16例，复发复治3例，先发现肝硬化14例，两病同时发现5例。
1.2 治疗 抗结核治疗上采用全程督导抗结核治疗，抗结核基本方案：2DpELfxAm/10DpELfx，疗程12个月，其中Dp为对氨基水杨酸异烟肼、E为乙胺丁醇、Lfx为左氧氟沙星、Am为阿米卡星；治疗过程中根据患者肺结核病情及肝功能情况，酌情配合选用利福喷丁（L）或者加减使用Dp（10-20mg/kg.d）。保肝治疗：21例患者均给予强有力的保肝治疗，根据患者肝功能情况，合理应用保肝药物，住院期间患者均给予静脉和口服保肝药物各1-2种，院外治疗患者口服2种或2种以上保肝药物，并且叮嘱患者严格戒酒，避免服用其他可能存在肝脏损伤的药物，坚持口服抗乙肝病毒药物。
1.3 转归 17例患者按2DpELfxAm/10DpELfx完成治疗疗程，治疗期间能够维持患者肝功能酶学的正常或基本正常，完成抗结核治疗疗程，并且收到满意疗效。2例患者因肝功控制不理想，酶学及胆红素升高而停用Dp，应用3ELfxAm/9ELfx完成疗程。治疗结果：19例患者完成疗程时均可见肺结核病灶不同程度吸收，病灶边缘较锐利，病灶稳定，其中合并空洞8例，3例缩小，5例闭合，其中痰菌阳性6例均于1-3月内阴转，11例临床治愈，7例临床好转，1例无好转。
2 讨 论
肝脏是人体新陈代谢和解毒的重要器官，肝脏也是药物浓聚、转化和代谢的主要场所，药物代谢一方面受肝脏健康状态的限制，同时肝脏也受药物及其代谢产物的影响。药物在肝脏代谢的过程中，可因药物过敏或中毒而发生肝损伤，药物的代谢产物可直接或间接损害肝脏组织结构和肝脏功能，而机体对药物的特异质反应是造成肝损害的另一方面原因。脂溶性较强的药物由于与肝细胞的亲和力大，更易造成肝损害[1]。
大多数的抗结核药物都能造成不同程度的肝损害。尤其容易发生在肝脏基础较差的患者，由于结核病的治疗原则是多种药物联合应用，故肝损害的发生频率较高。其中以肝脏为主要代谢途径的药物，如：异烟肼、利福类、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等，受肝脏状态的影响是非常显著的，所致的肝损害也最为多见，并随剂量的增加而加重。利福平和异烟肼联合使用时，肝损害会加重。特别对老年、营养不良、慢性肝病患者应注意适当调整用药剂量[2]。
肝脏疾病时必然导致肝功能减退，可因药物的毒性反应进一步加剧肝脏损害。由于肝功能障碍，不同程度上限制了抗结核药物的应用，因此，结核病的控制不慎理想，断续治疗是其特点，这也是诱发耐药的原因之一[3]。慢性肝病患者结核病的化疗，仍须遵循结核病的化疗原则，但更强调适量。由于结核病用药时间长，药物种类多，要做到既不损害肝脏，又保证抗结核治疗效果，必须采用合理的方案，密切观察病情。依具体情况，在保肝治疗同时可接受正规抗结核治疗或选用较小肝功能损害的药物，当必须应用利福类药物时，尽量选择利福喷丁（L）代替利福平（R）。可以选择DpLELfxAm方案，同时辅以B族维生素和强有力的保肝治疗[4]。严重肝病或肝硬化晚期，应尽量选用对肝脏无毒性的药物，如氨基糖苷类，乙胺丁醇，氟喹诺酮类等。在接受抗结核药物治疗时需严密观察患者肝功变化，一般1周检查肝功能一次，根据情况及时调整抗结核治疗方案和剂量。在出现无症状的单项转氨酶升高，在加强保肝治疗的同时，可以依情况继续予以化疗。发现肝功能明显受损（ALT>100U/L，TB>40U/L）或者持续升高时必须立即停药，避免造成大面积肝细胞坏死[5]。
Dp为异烟肼（INH）与对氨基水杨酸（PAS）的化学合成物。INH主要对生长繁殖期的分枝杆菌有效。PAS有效地延缓和阻滞了INH在体内的乙酰化过程。因此，Dp在血液中维持较高、较久的INH浓度并且降低了对肝脏的毒性。这不仅增强了药物的杀菌作用，同时也延迟了细菌耐药性的产生。在与其他抗结核药联合治疗中，Dp的抗结核疗效显著优于INH，而胃肠道反应、肝功能损害和白细胞减少，不良反应发生率显著低于INH。我科为提高治疗效果，减少或减轻肝脏损伤的可能性，使用Dp代替INH。未出现肝功能的明显恶化。
因肝硬化患者不能完善抗结核治疗一线药物方案的全覆盖，故肝硬化合并肺结核病不适宜采用6个月的短程化疗方案，否则易致复发或成为难治结核。故我们应用2DpELfxAm/10DpELfx基本方案，以提高治愈率，减少复发率[6]。但同时由于抗痨治疗时间较长，而抗痨药物不良反应又较多，应密切观察，尤以药物性肝肾损害为甚，应予以高度重视。应该适当增加患者热量、蛋白、维生素的摄入，以便改善患者的营养状况，增强机体抵抗力，以满足肺结核治疗的营养需要，有条件者可以加用免疫调节药物和中药辅助治疗，有利于患者的康复。根据肝功情况随时调整用药种类及剂量。
参考文献
[1] 马玙，朱莉贞，潘毓萱，主编.结核病.北京：人民卫生出版社，2006：540-542.
[2] 李健，王修齐，杨桂先，主编.药物性消化系统疾病.北京：科学出版社，2001：1-7.
[3] 严碧涯，端木宏谨，主编.结核病学.北京：北京出版社，2003.
[4] 曾正国，主编.现代实用结核病学.北京：科学技术文献出版社，2003：402-404.
[5] 高孟秋，朱莉贞.抗结核药物致严重肝功能损害救治体会.中国防痨杂志，1997，19（2）：85-86.
[6] 彭卫生，王英年，肖成志，主编.新编结核病学（第二版）.北京：中国医药科技出版社，2003：468-471.
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