脑梗死病证结合诊疗方案的临床疗效评价

摘要：目的 对脑梗死病证结合诊疗方案的实施进行临床疗效评价。方法 随机对160例脑梗死患者在治疗前和治疗后4周分别进行日常生活活动能力量表(改良Barthel指数量表)评分、中医证候积分，并根据《中风病诊断和疗效评定标准》进行评分和用尼莫地平法评价。结果 实施脑梗死病证结合诊疗方案治疗的患者疗效显著，中医证候积分、MBI评分改善显著(P＜0.05)。结论 实施脑梗死病证结合诊疗方案，对中风症状的近期改善效果满意。

关键词：脑梗死；病证结合；中医证候

中图分类号：R743.1 R255.2 文献标识码：B 文章编号：16721349（2012）08093903

Clinical Efficacy Evaluation of Therapy of Combined Disease and Syndrome for Treatment of Cerebral Infarction

Zhang Yan,Lu Changjun,Shun YunguangDepartment of Encephalopathy,Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine (Liuzhou 545001)

Abstract:Objective To evaluate the clinical effect of therapy of Combined Disease and Syndrome on cerebral infarction.Methods One hundred and sixty patients with cerebral infarction were treated by therapy of disease and syndrome.Patients were evaluated with MBI scores,traditional Chinese medicine（TCM） symptom scores,Stroke Diagnosis and Curative Effect Standard,and Nimodipine Method before the treatment at 4 weeks after treatment.Results The therapy regimen was effective.Symptom scores and MBI scores were improved following this therapy (P<0.05).Conclusion Therapy of combined disease and syndrome was effective for the treatment of cerebral infarction.

Key words:cerebral infarction;therapy with disease and syndrome;traditional Chinese medicine symptom

脑梗死是临床常见病和多发病，其高发病率、高致残率严重威胁着人类的健康。在祖国医学中，脑梗死属“中风病”范畴。中医学认为中风是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀导致脑脉痹阻，而表现为突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主要特征的一种病证。又称“偏枯”“大厥”“薄厥”“痱风”等。目前现代医学对脑梗死的治疗主要是溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集、抗氧自由基等。本课题组采用中药辨证论治、中医外治、早期康复为主，联合西药基础治疗、辨证论治优化和实施病证结合诊疗方案，进行综合救治，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自2010年5月—2011年9月柳州市中医院脑病科病房及门诊，符合本诊疗方案标准，且病程为发病3个月以内的确诊脑梗死患者，共160例。

1.2 诊断标准 参照1995年全国第四届脑血管病会议急性缺血性脑梗死诊断标准，中医分型及积分标准，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》，符合本科室优化的《中风病诊疗方案》：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，偏身麻木，甚则神志恍惚，迷蒙，神昏，参照舌脉辨证。发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕、头痛、肢体麻木等先兆。行CT、MRI、MRA、DSA等检查，明确诊断脑梗死。

1.3 中医辨证标准 根据南方气候温暖、潮湿，饮食多偏辛热，且中风患者以年老者居多，将主要证型归纳优化为3型：风痰阻络型，气虚血瘀型，肝阳上亢、阴虚风动型。

1.4 排除标准 昏迷状态、脑梗死后遗症；脑出血、颅内感染及肿瘤；合并脑、心、肝、肾功能衰竭；依从性差。

1.5 治疗方法 检查血常规、血脂、血糖、肝肾功能、凝血功能，对于高血压病、糖尿病、感染等病症同时给予必要的对症治疗。西医基础治疗：降纤、抗凝、抗血小板聚集、抗氧自由基、必要时脱水降颅压等基础治疗。

1.5.1 中草药治疗 根据中医辨证施治原则，采用科室协定中药方煎服。风痰阻络型予中风痰瘀汤（茯苓15 g,半夏6 g,白术10 g,天麻15 g,胆南星6 g,天竺黄15 g,丹参20 g,香附15 g,大黄6 g,川芎15 g,地龙12 g,石菖蒲15 g），以活血化瘀、化痰通络为特点、气虚血瘀型予中风气血汤（黄芪15 g,丹参20 g,鸡血藤30 g,赤芍15 g,当归8 g,桃仁10 g,川芎15 g,牛膝10 g,地龙12 g,太子参10 g,淫羊藿12 g,三七粉6 g,天麻15 g）。以益气固本，活血熄风为特点。肝阳上亢、阴虚风动型予中风肝肾汤（天麻15 g,钩藤15 g,草决明15 g,牛膝20 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,川楝子15 g,黄芩6 g,益母草15 g,茯神15 g,夜交藤30 g,三七10 g,川芎15 g,大黄6 g,甘草6 g），以平肝泻火通络、滋养肝肾为特点。使用上述方药可随症加减2味～3味，每日1剂，水煎分2次服，4周为1疗程。

1.5.2 中医外治法 根据患者的耐受程度，尽可能地保证治疗的依从性，个体化辨证地运用中医外治手段。①醒脑开窍针配合子午流注开穴法，在传统主穴内关、水沟、三阴交基础上，新加丰隆、四神聪、涌泉为主穴，辅以极泉、尺泽、委中等及患肢局部穴位，同时按照子午流注法先定“开穴”，再配“病穴”，按时用穴。自上而下取穴，委中穴采用雀啄刺法，其余诸穴均以针感为度，平补平泻，留针30 min。②瑶医神火灸疗法，适用于中风后并发的肩手综合征，对相应经脉、穴位及活动受限部位进行神火灸，每次治疗20 min。上述外治法均为每天治疗1次，每周6次，4周为1疗程。

1.5.3 康复治疗 脑梗死不再进展后48 h，生命体征稳定，即可开始早期康复治疗，内容包括：肢体功能康复训练、平衡能力康复训练、日常生活能力的训练、卧床患者被动康复训练和心理康复指导等。每天康复训练1次，根据训练情况，每次持续1 h～2 h，每周6次，4周为1疗程。

1.6 疗效判定标准 参照国家中医药管理局的《中风病诊断和疗效评定标准》评分，并按文献标准拟定，采用尼莫地平法。中医证候积分在治疗第2周、第4周时与治疗前各评定1次。以日常生活活动能力量表(改良Barthel指数量表)评分进行疗效判定。

1.7 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对秩和检验。

2 结 果

2.1 临床疗效分析 160例脑梗死患者治疗后4周，风痰阻络型75例，气虚血瘀型61例，肝阳上亢、阴虚风动型24例，年龄最小40岁，最大76岁，平均64岁；病程最短1 d，最长2月。本科室脑梗死病证结合诊疗方案治疗中风患者疗效显著，总有效率88.55%。详见表1。

2.2 中医证候积分比较（见表2）

2.3 MBI评分（见表3） 治疗4周后MBI评分均治疗前改善明显（P＜0.05）。

2.4 安全性评价 治疗前后血常规、血脂、血糖、肝肾功能比较未见异常改变。治疗期间患者未出现因服用中草药、中医外治引起的胃肠道反应及头晕、口干、胸闷等不适。

3 讨 论

祖国医学关于“中风”的论述，最早在《素问》中就有：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”和“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”的记载，明确生动地指出病理基础是血随气逆，聚于上而不降，上蒙元神，经脉失养，而成风气内动之候。刘河间提出“人肥则多郁滞，气血难以通利，故多卒中也”。认为中风多与气血运行不畅有关。张景岳在《景岳全书》中指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳发于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，猝然仆倒”。认为中风是阴阳失衡，脏腑偏胜，气血逆乱所导致。王清任认为“中风半身不遂，偏身麻木是由气虚血瘀而成”。现在一般认为中风多因风、火、痰浊、瘀血阻闭脑窍所致，急性期多为实证；恢复期则以痰、瘀、虚为主，常常虚实夹杂。

现代药理研究认为活血化瘀药物有改善微循环，扩张血管，增加脑血流量，降低血液黏稠度等功效［1］。中风急性期应用丹参、三七、川芎等对患者神经功能恢复效果较好，川芎不仅抗血小板聚集、扩张小血管、改善微循环，还对氧自由基、过氧化物歧化酶以及钙离子通道有明显的抑制作用，能明显改善脑功能。三七总皂苷和黄芪总皂苷配伍后能降低模型大鼠脑梗死百分率，表现出相加的协同作用［2］。石菖蒲芳香开窍、宁神益智，研究证明石菖蒲挥发油有抑制大鼠神经细胞凋亡的作用，可降低小鼠脑组织兴奋性氨基酸的含量，对痴呆大鼠学习记忆具有显著改善作用［3］。诸药配合则共同改善脑组织能量代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，抗自由基损伤，抗兴奋性氨基酸毒性等，能明显改善患者临床症状，减轻神经功能缺损和改善预后。

对于中医外治法的机制，吴师机在《理淪骈文》中做了深入探讨，提出“外治之理，即内治之理”的著名论断，认为“虽治在外，无殊治内”，为中医外治法的发展提供了理论依据。中医外治方法例如醒脑开窍针、子午流注开穴法、神火灸等，刺激不仅涉及浅层，也涉及深层，可将针感及药性由表达里，通过皮毛、腠理、经络运行，内达脏腑，以开窍启闭，疏通经络，镇痛消肿，调理阴阳，对机体免疫、循环、神经等多个系统均有促进和调节作用，推断其机制可能是通过外周和本体感受器，将冲动不断向高级中枢输入，改变了大脑皮质神经的兴奋性，纠正抑制性泛化使可逆的神经细胞复活或受抑制的神经细胞兴奋，恢复正常的传递功能，实现高级中枢对低级中枢的控制与调整［4］，从而恢复和建立正常的运动模式，显著提高了中风治疗的临床疗效。

康复早期介入是国内外康复医学的普遍共识。早期康复治疗可以促进大脑形成反馈刺激，使脑内残存性神经元恢复功能和扩大控制区域，促进中枢神经系统重组代偿，建立新的功能指挥系统［5］。早期康复患者的运动功能恢复治疗的越早，效果越佳。并且患者通过建立正确的运动模式，可以有效防止肌肉萎缩，改善关节活动，培养日常生活能力，穿衣、进食、日常交流、个人卫生等。通过有效的康复治疗还能增强患者战胜疾病的信心，获得部分生理自理能力，控制焦虑、抑郁情绪，调动患者治疗积极性。早期康复治疗不仅安全，而且可有效促进肢体恢复，降低致残率，提高患者生活能力，让患者最大限度的回归社会。

本课题组对中风病优化诊疗方案的实施，从症状近期改善情况看，效果十分满意，通过综合治疗方案的实施，有效减低了脑梗死的致残率，提高患者神经功能的恢复，在治疗过程中未发现明显毒副反应。今后的诊疗过程中，本课题组还将进行各证型间的疗效观察对比，各方药、外治法间的疗效对比，进一步优化改进治疗方案，为中医治疗中风提供强有力的循证医学依据。

参考文献：

［1］ 张淼,李虹霖,孙远征.针药并用治疗血管性痴呆临床观察［J］.上海针灸杂志,2008,27(10):89.

［2］ 任周新,李丽,李君，等.黄芪总皂苷和三七总皂苷配伍对大鼠局灶性脑缺血的影响［J］.中国实验方剂学杂志,2006,12(12):5658.

［3］ 方永奇,魏刚,吴启端，等.石菖蒲醒脑开窍作用物质基础及其作用机制研究［J］.医学研究杂志,2007,36(9):60.

［4］ 蓝丽康,解志萍,何伟娟，等.针刺对桥脑梗死患者体感诱发电位的影响［J］.浙江中西医结合杂志,2006,16(8):467468.

［5］ 张新农,王海合.早期康复对急性脑卒中功能恢复疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011,14(12):6768.

作者简介:张艳（1975—），女，主治医师，硕士，现工作于广西壮族自治区柳州市中医院（邮编：545001）；卢昌均、孙云广、刘国成、鹿俊磊，工作于广西壮族自治区柳州市中医院。

（收稿日期：20120305）

（本文编辑王雅洁）