计划，分别为常规计划（CRT）和三维适形调强放疗计划（IMRT），两组放疗先后进行。比较两种计划在靶区内剂量均匀性心脏照射剂量和体积的差异。 结果 调强放疗与常规放疗中的PTV为V107和V95时相比较，差异有统计学意义（P<0.05）；调强放疗与常规放疗中的PTV为V110和V115时相比较，常规放疗高于调强放疗，差异无统计学意义（P>0.05）；调强放疗的均匀指数优于常规放疗的均匀指数，差异有统计学意义（P<0.05）；在肺脏受量上，调强放疗与常规放疗的V40、V30、V20、V10比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；在心脏受量上，调强放疗与常规放疗的V30、V5比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 左侧乳腺癌保乳术后给予调强放疗明显优于常规放疗，调强放疗可优化靶区分布、提高剂量的均匀性，降低患者心肺照射剂量。
[关键词] 保乳术；左侧乳腺癌；常规放疗；调强放疗
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0091-03
[Abstract] Objective To explore the differences in dose uniformity in target region， and cardiopulmonary radiation dose and volume between intensity modulated radiation therapy（IMRT） and conventional radiotherapy（CRT） after breast-conserving surgery due to left breast cancer. Methods 20 patients treated by breast-conserving surgery due to left breast cancer in our hospital from March 2013 to March 2014 were selected. After surgery， each patient was given radiotherapy of 50 Gy/25 f， as well as energy electron beam irradiation of 10 Gy/5 f， in a total dose of 60 Gy/30 f. Both CRT and IMRT were designed for each patient and were conducted successively. Differences in dose uniformity in target region， and cardiopulmonary radiation dose and volume between two therapies were compared. Results There were significant differences at V107 and V95 of PTV between IMRT and CRT（P<0.05）. At V110 and V115 of PTV， CRT was higher than IMRT， but with no significant difference（P>0.05）. The index of uniformity in IMRT was superior to that of CRT（P<0.05）. There were significant differences at V40， V30， V20， and V10 in pulmonary radiation dose between IMRT and CRT（P<0.05）. There were significant differences at V30 and V5 in cardiac radiation dose between IMRT and CRT（P<0.05）. Conclusion IMRT has significant advantages over CRT after breast-conserving surgery due to left breast cancer， which can optimize the distribution of target region， improve uniformity of radiation dose， and reduce cardiopulmonary radiation dose.
[Key words] Breast-conserving surgery； Left breast cancer； Conventional radiotherapy； Intensity modulated radiation therapy
临床研究显示，对早期乳腺癌行保乳手术治疗的患者术后放射治疗具有十分重要的意义，可减少患者局部手术的失败率，提高患者的生存质量，并延长乳腺癌患者无疾病生存期的期限[1，2]。但患者更为关注的是放疗后可能出现的并发症。相关研究显示，放疗后最为常见的并发症为第2恶性肿瘤（如对侧乳腺癌、肺癌、肉癌以及卵巢癌等）和心肺功能损伤，其中肺脏功能损伤可在长期的发展过程中形成肺纤维化，而心功能损伤通常出现在放疗结束后11年左右，可增加与心血管相关疾病的病死率[3，4]。目前，临床应用三维适形调强放疗治疗早期乳腺癌逐渐增多，调强放疗是目前最为先进的放疗技术，可有效治疗早期乳腺癌[5，6]。但是对于调强放疗研究报道较为少见，为证实调强放疗治疗早期乳腺癌的真实性和可靠性，本研究选取20例患者采用两种放疗进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年3月～2014年3月行左侧乳腺癌保乳术的20例患者，所有患者均符合手术治疗适应证，术后病理证实为乳腺癌。患者年龄30～75岁，平均（52.5±1.5）岁；有6例患者的肿瘤位于内上象限，有3例患者的肿瘤位于内下象限，有6例患者的肿瘤位于外上象限，有7例患者的肿瘤位于外下象限；术后根据病理进行分型：有14例浸润性导管癌患者，有3例导管原位癌并伴有微小局部浸润，有3例浸润性癌并伴有微神经内分泌分化。所有患者均给予全乳放疗，同时给予适当能量电子线补量10 Gy/5 f，总剂量为60 Gy/30 f。
1.2 方法
1.2.1 摆位、固定以及CT模拟扫描 患者在真空气垫中取仰卧位，双手置于头部呈现交叉相抱，并给予患者合适的枕头。扫描前，用铅丝标记手术瘢痕和引流口瘢痕，并嘱咐患者平静呼吸。扫描时，采用大孔径CT扫描机，扫描层厚设置为5 mm，扫描范围从颏下至膈下5 cm，扫描完后，将图像传入治疗计划系统中。
1.2.2 勾画靶区 为患者勾画临床靶区和正常器官等。临床靶区（CTV）包括患病侧胸大肌筋膜及乳腺，但不包括肋间肌、肋骨、胸大小肌及皮肤。治疗靶区（PTV）：临床靶区沿头脚方向外放0.5 cm，并沿着肺脏、腋窝、胸骨方向外放0.5 cm，但不沿着皮肤方向外放（限皮下0.5 cm）。正常器官：勾画患者的肝脏、左侧乳腺癌、心脏、健侧乳腺以及双肺、甲状腺。
1.2.3 设计计划 ①设计调强放疗计划 给予患者逆向调强技术， 剂量学要求：95%PTV为50 Gy，V55<5%，V53.5<10%；患者患病侧肺：V20<25%，V30<10%；患者双肺：V20<20%；患者心脏：V30<5%，V40<2%；健侧乳腺：最大剂量应<5 Gy，平均剂量应<1 Gy。②设计常规放疗计划 设计计划时，采用elipse计划系统，并采用楔形板技术内外切野照射。选取合适的内外切野剂量比和适当的楔形板角度，使用6MVX，让95%等剂量线包全患侧乳腺。
1.3 观察指标
观察两组患者靶区的均匀性（%）、正常组织受照量（%）和均匀指数（%）。均匀性指数HI=D5/D95（%）。
1.4 统计学方法
将研究所得数据录入SPSS19.0软件中进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，并以（x±s）表示， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种放疗靶区剂量比较
调强放疗与常规放疗中的PTV为V107和V95时相比较，差异有统计学意义（P<0.05）；调强放疗与常规放疗中的PTV为V110和V115时相比较，常规放疗高于调强放疗，差异无统计学意义（P>0.05）；调强放疗的均匀性指数优于常规放疗的均匀指数，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两种放疗在肺脏照射剂量和体积的差异比较
在肺脏受量上，调强放疗与常规放疗的V40、V30、V20、V10比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两种放疗在心脏照射剂量和体积的差异比较
在心脏受量上，调强放疗与常规放疗的V30、V5比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
目前，保乳术后给予全乳放疗已成为治疗早期乳腺癌的金标准，该方案能保留住患者的病变侧乳腺，具有美容的功效。相关研究显示，保乳术后给予全乳放疗患者的无病生存期和生存率能够与改良根治术相提并论[7，8]。
相关研究显示，对于早期乳腺癌患者给予保乳术和常规放疗，使用切线野技术治疗，会导致其剂量均匀性差[9，10]。导致这种差异的主要原因是因为乳腺特殊的外形，使得放疗时乳腺各部位源皮距出现差异，从而导致靶区内的剂量出现不均匀。临床研究显示，乳腺周围区域的剂量可超出中心轴参考剂量的15%～20%。而在放疗过程中，采用高剂量照射容易导致患者发生严重的急性放疗反应，并对美容效果产生严重的影响。因此，剂量均匀性对于低分割方案具有十分重要的意义。相关研究显示，对于乳腺体积较大的患者采用切线野技术容易出现欠量等现象，同时难以达到良好的剂量均匀性[11，12]。近几年，先进的三维适形调强放疗技术逐渐成熟，该技术可有效提高剂量的均匀性。相关研究显示，调强放疗与常规放疗相比较，不但降低患者急性湿性反应，还能减少乳腺色素沉着和水肿的发生[13]。三维适形调强放疗可在提升剂量的同时有效保护患者的正常器官。对于保乳术后乳腺癌患者给予调强放疗技术，不但能提高剂量的覆盖率，还能减少心肺照射剂量，增强美容效果。临床研究和剂量学研究显示，调强放疗在治疗双侧乳腺癌和淋巴结双侧病变中均有显著优势[14]。杨波等[15]研究发现，患者乳腺下、上以及乳腺两侧底部和乳头下方都存在着高量区，其中最高剂量可达处方的115%～120%。临床中采用乳腺强调放疗的主要目的是使靶区内的处方剂量均匀化，以尽量减少对正常器官的受照。
本研究结果显示，调强放疗与常规放疗中的PTV为V107和V95时相比较，差异有统计学意义（P<0.05）；调强放疗与常规放疗中的PTV为V110和V115时相比较，常规放疗高于调强放疗，差异无统计学意义（P>0.05）；调强放疗的均匀指数优于常规放疗的均匀指数，差异有统计学意义（P<0.05）；在肺脏受量上，调强放疗与常规放疗的V40、V30、V20、V10比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；在心脏受量上，调强放疗与常规放疗的V30、V5比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，左侧乳腺癌保乳术后给予调强放疗明显优于常规放疗，可优化靶区分布、提高剂量的均匀性，明显降低患者心肺照射剂量。
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（收稿日期：2016-01-23）
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