[摘要] 中美两国循证医学的研究证据与电子健康记录整合情况的发展进程有一定差异，该文对目前两国的研究现状进行比对分析。EBM与EHR整合的发展在我国仍属于起步阶段，尚未有较多研究。而在美国，已有多家研究机构在EHR的研发中加入了文献检索功能，但目前仍有许多问题需要改进。这些问题包括如何在临床工作流程的正确时间插入正确的资源，如何从EHR中检索更多有针对性的患者资源等。EHR系统中文献的植入与实时更新将是未来的一个研究方向。
[关键词] EBM；EHR；文献检索
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（b）-0184-02
临床决策是医护人员经常面临的问题，医生需要根据个体的特性制定有针对性的治疗措施。真实准确的医学文献可以帮助医护人员在各种不确定因素下做出更加合理的临床决策。然而，如何在数目众多，鱼目混杂的信息中及时获取真实准确的医学文献，并将其应用在相应的患者诊疗上，仍然是目前未能解决的问题。伴随着科学技术的发展，许多医药软件公司都开发了临床决策系统辅助医生进行临床决策。但这些临床决策系统在医学文献检索方面的研究仍不尽如人意。大部分的临床决策系统只是引入了临床路径或医学词汇词典，极少数系统会包含部分文献作为诊断参考依据，然而，这些文献并不能够做到实时更新并且为不同患者提供有针对性地诊断意见。电子健康记录是目前世界各国广泛应用的卫生信息系统，如何将医学诊断依据合理的插入电子健康记录中是目前研究的热点。
1 循证医学与电子健康记录
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），是应用当前最佳的临床研究依据，结合医生临床经验，患者意愿做出的关于个体患者最佳的治疗护理决策。EBM无法取代医生的临床技能与经验，但它强调要将临床决策建立在最前沿的医学研究之上。
美国许多先进的医学研究中心和医院拥有世界上最先进的设备，与其他国家相比，美国的人均医疗费用最高。但证据显示，在这些医疗活动中，近30%的医疗支出是不必要的。近50%的患者没有得到最有效的治疗[1]。循证医学旨在改善患者的医疗保健现状，增加医生的知识储备。基于证据的医疗活动，医疗结果的有效率将提高近30%。
随着近几十年来科学研究的深入发展，循证医学被大多数医疗工作者视为黄金标准。它被认为是提高患者治疗质量的最有效工具。大多数医生对EBM的应用持有积极态度。将临床经验，最新医学文献和患者信息相结合是临床决策的最终目标。目前，医疗工作者的临床经验，患者的个人情况是诊疗方式的主要选择依据。而循证医学中的临床证据仍迟迟未能纳入常规医疗活动中，其原因如下：①医学文献更新速度较快，消息来源广泛，如何在无序的信息中筛选出最佳的且适合患者症状的证据是目前最主要的问题。②医疗工作者工作量庞大，医生无法实时获取最新文献证据。③文献检索技巧不够专业，医护人员很难获取全面的患者相关文献信息。
电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）是用于收集患者的疾病既往史，过敏信息，实验室测试结果，医保信息，免疫状况，家族史等个人信息的系统，理想化的EHR可在各医疗机构之间实现信息共享。有研究表明，基于EBM的EHR系统可以显著改善高血压的治疗疗效[2]。也就是说向医疗工作者提供临床研究证据，可以有效帮助医生做出更佳的临床决策。
2 中美EBM研究证据与EHR整合现状
EHR中依据患者个体情况的EBM研究证据的查询分3种方式，医疗工作者的手动检索，半自动检索以及自动检索。以下将通过有代表性的EHR来详细介绍3类检索方式。
2.1 数据库的手动查询
2.1.1 Star Panel （SP） SP是美国一个常用的EHR软件系统。技术人员在2004年开发了EBM文献请求功能。医生在使用SP时，可以将他们的问题以及待诊治患者的详细信息通过链接的形式传递给信息检索专家。专家在了解问题的背景后，进行医疗证据检索。最后，他们将结果返回给SP的消息栏中供医生获取。在SP中，由检索专家代替医生进行检索的方式可以提高检索效率并提供最全面的文献证据。然而，检索人员在与医生的沟通上可能存在一定知识障碍，很难获取医生所需的符合患者需求的准确信息。
2.1.2 Clinical-e 美国匹兹堡大学图书管理员开发了一种临床信息检索工具—Clinical-e用来帮助医疗工作者直接在EHR中检索信息。他们将图书馆搜索平台Velocity嵌入到EHR中。Velocity中使用的资源来自在于在线数据库，如the Cochrane Database of Systematic Reviews， the American College of Physicians Pier等。临床医生无需进行数据库的选择，他们可以同时轻松访问許多在线数据库。
2.2 数据库的半自动查询
CDAPubMed是一种新的网页版网络搜索引擎。它不需要医疗工作者构建结构化的检索语句，可以允许医师直接将患者全部信息上传到HL7-CDA文件中。医护人员可以在反馈的关键词中选择主要查询的问题，CDAPubMed浏览器将根据患者电子健康记录将相关文献返还给医护人员。然而，这项研究还有一些方面需要改进；①医生必须将本地文件上传到CDAPubMed Web浏览器中；②医生需要选择关键字并手动启动查询；③该方法只能通过PubMed搜索引擎获取MEDLINE数据库中的文献。
2.3 数据库自动查询
信息按钮（Infobutton）为满足临床医生的文献信息需求，研究人员在过去几十年中开发了许多方案来检索EHR系统中的患者相关资源，在美国，经常被大家提及的信息按钮就是其中之一。信息按钮有许多种类型，但其研发目的是一致的：都是用于从EHR中的在线知识资源里检索出患者病史的相关信息来进行临床决策。信息按钮在知识快速增长的今天，已经被认为是可以自动获取最新的科研成果与诊疗方法的智能化“按钮”，是EHR，临床决策中不可或缺的一部分。多项研究表明，这些“按钮”可以完善医护人员的决策并提高医疗效率。
中国在EBM研究证据与各医学信息系统的整合研究相对较少，各项研究尚处于初级阶段。目前我国北京大学医学信息学中心正在对信息按钮进行研究。他们将基于Pubmed的信息按钮分为3个部分，分别为“微生物检索按钮”“药敏检索按钮”以及“搜索知识按钮”。北京大学医学信息中心将信息按钮应用于国家人口与健康科学数据共享平台，智能化的检索极大地提高了平台的健康信息检索与共享能力[3]。然而，将EBM研究证据嵌入到EHR中还有待开发。
3 将EBM整合到EHR中所面临的挑战
互联网的发展允许医疗工作者以更简便的方式获得在线资源。然而，在EHR系统中使用患者疾病的相关文献仍然很低。根据上述3种EHR系统中文献的检索方式的探讨，目前使用的EHR系统可以从以下几个方面进行修改。
3.1 及时并在适当时间插入文献信息
在EHR中，分别使用了手动检索，半自动检索和自动检索这3种文献检索的方式，这些方式将医疗工作者的工作流程打乱。大多数医生认为这些检索方式容易分散注意力。如何在合适的时间及时的向EHR中插入文献是未来软件开发的重点。
3.2 在EHR中插入正确的和最新的文献资源
从EHR系统中检索的文献常会被医护人员所质疑。诸如“这些资源多久更新一些？他们多久修改一次，他们有权威吗”医护人员总是对此抱以怀疑。因此，如何确保信息是临床实践所需的正确资源是目前EHR系统需要修改的第二个方面。检索系统中使用的数据库应该严格筛选并经常更新。
3.3 上下文关联资源检索
上述所有检索方法无法检索更详细的基于患者的信息。例如，Infobutton可以适应用户的临床背景，如患者所需的药物剂量，患者年龄和性别等皆可纳入信息检索程序。然而，患者状况如葡萄糖水平，肾功能等却没有列入考虑之列。因此，未来的研究应该侧重于基于情境的资源检索。
3.4 国内对此项研究力度应增强
目前，我国从事EBM文献检索与EHR整合的科研人员较少，且相对集中。该类研究未受到各方面的重视。未来不仅需要政府的支持，更需要卫生信息研究专家与医护人员共同合作，将EBM在EHR中的作用凸显放大。
4 总结
目前中美在EHR系統中的文献检索仍处于发展初期阶段，对于这方面的软件开发存在很多亟待改善的问题。虽然在美国Infobutton已经成为了一个研究热点，但在中国，该项研究较少，刚处于起步阶段。EHR系统中文献的植入与实时更新将是未来的一个研究方向。
[参考文献]
[1] Blue Cross BlueShield Association.（2012）.Building Tomorrow’s Healthcare System： The Pathway to High-Quality， Affordable Care in America.
[2] Samal L，Linder JA， Lipsitz SR， et al.Electronic health records， clinical decision support， and blood pressure control[J].The American Journal of Managed Care，2011，17（9），626-632.
[3] 何毅，王曙光，刘文浩.Infobutton在国家人口与健康科学数据共享平台的应用研究[J].中国数字医学，2016，11（1）：80-83.
（收稿日期：2017-09-11）
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