【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT对食管癌术后膈疝诊断价值， 分析及总结其CT影像特征。方法 回顾分析9例食管癌术后并发膈疝患者的临床资料。9例均行螺旋CT扫描+多平面重组（MPR）。结果 9例患者膈肌均有不同程度上抬， 3例膈肌明显缺损。其中结肠疝入5例、小肠疝入2例、网膜脂肪疝入2例， 4例疝入胸腔脏器于裂口处受限出现束腰征， 3例疝内容物依靠胸腔胃旁呈内脏依靠征。合并左下肺炎症、左侧胸腔积液3例， 合并左下肺不张2例。结论 多层螺旋CT对食管癌术后合并膈疝具有重要的诊断价值， 多平面重组能显示食管癌术后膈疝特有的征象。
【关键词】 食管癌术后；膈疝；螺旋CT扫描；多平面重组
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.048
食管癌术后膈疝是比较少见的并发症， 是指腹腔内脏器经重建的裂孔或膈肌切口进入胸腔， 发生率在1%左右[1]。如果膈疝在发生后医生诊断不准确、处理不及时， 一旦发生肠坏死、穿孔、急性胸腔感染等情况， 可造成患者死亡。以往诊断该病通常运用X线摄片、钡透、超声检查。随着多层螺旋CT技术的发展及临床广泛运用， 临床医生能清晰观察横膈上下组织结构[2]。作者回顾9例经手术证实的食管癌术后并发膈疝的患者CT影像资料， 分析总结其各种特征性改变， 探讨螺旋CT对该病的诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 9例食管癌术后膈疝患者（2013年3月～ 2015年1月期间病例）中男6例， 女3例。年龄54～76岁， 平均年龄62岁。9例患者均行左侧径路手术方式， 行食管癌切除、胸内食管胃吻合术。临床表现胸闷2例、气急呼吸困难1例、胸部不适1例、发热3例、腹痛2例。术后至膈疝发生时间为7 d～3年。
1. 2 方法 采用16排西门子螺旋CT作5 mm扫描， 其中胸部扫描5例， 腹部扫描3例， 胸部腹部扫描1例。9例患者都做MPR。扫描参数：层厚5 mm、矩阵512×512、螺距1.375∶1， 电压120 kV、电流300 mA、重组层厚0.625 mm。回顾性总结9例经手术证实的食管癌术后膈疝的CT影像特征。
2 结果
9例患者膈肌均有不同程度上抬， 3例膈肌明显缺损， 其中小肠疝入2例， 结肠疝入5例， 网膜脂肪疝入2例。4例疝入胸腔脏器于裂口处受限出现束腰征， 3例疝内容物依靠胸腔胃旁呈内脏依靠征， 合并左下肺炎症、左侧胸腔积液3例， 合并左下肺不张2例。
9例患者中8例行术后治疗、1例随访复查。手术中发现7例裂口位于重建膈肌胃裂孔处， 1例裂口位于膈肌切口处。3例疝内容物位于胸胃外侧、5例位于胸胃前外侧。疝入内容物小肠2例、结肠5例、网膜脂肪1例。其中1例内容物与胸膜有粘连。与螺旋CT诊断相符合率为100%。
3 讨论
食管癌术后膈疝的发生比较少见， 发生率通常在0.4%～ 1.7%。食管癌术后并发膈疝可以发生在术后第3天， 也可以发生在术后1年或更长时间。本组食管癌术后膈疝发生率1.16%， 但实际发生率要高于这个数字， 因为有的患者术后发生膈疝症状较轻或无症状而没有就诊， 也有少部分患者未能被准确诊断导致延误治疗而死亡[3-5]。本组采用左侧径路手术方式， 行食管癌切除+胸内食管胃吻合， 术后需要通过左侧横膈切口或原食管裂口将胃上提入胸腔， 然后将胃壁和膈肌切口缘相缝合固定， 这样形成新的重建膈肌胃裂孔， 本组7例发生在新的重建膈肌胃裂孔处， 裂口由膈肌切口游离缘和对应胃壁组成。
食管癌术后膈疝发生的原因[6]：①手术操作：食管癌术后膈疝好发部位在重建膈肌胃裂孔处和膈肌切口处。发生的原因有膈肌与胃固定缝线间距过大、缝合过于疏松或过紧导致撕脱、缝线断开等， 少数系膈肌脚未缝合， 还有胃结肠韧带游离不够， 当胃提至胸腔或颈部时牵拉结肠而诱发膈疝。近期膈疝与手术操作不当有着密切关系， 为了防止食管癌切除术后膈疝的发生， 在重建膈肌胃裂孔时一定要慎重。②术后诱发因素：体质较差的患者由于膈肌周围感染导致切口愈合不良， 另外术后剧烈咳嗽、腹痛使胸腔负压增高均为膈疝的促成因素；手术引起脾脏移位也是原因之一。
食管癌术后膈疝的临床症状主要取决于裂孔的大小， 腹腔脏器进入胸腔的多少及有无肠梗阻、肠扭转或肠坏死。患者主要表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、发热、腹痛。对于术前有长期慢性咳嗽者要做好术后呼吸道护理， 防止因咳嗽而增加腹压。对于病程长且出现反复腹痛及左肩疼痛的患者， 应注意术后形成的滑动性膈疝， 胸腔内疝内容物可自行进入腹腔， 检查时应反复仔细观察以免遗漏。以前诊断食管癌术后并发膈疝主要依据临床症状及X线检查， 往往由于左侧胸腔积液、左侧胸腔胃影、左侧胸膜肥厚等诸多影像重叠而导致漏诊、误诊， 耽误最佳治疗时期。而普通的CT由于扫描速度慢、空间分辨率低， 不能很好显示膈肌及周围的组织结构从而导致误诊。多层螺旋CT采用容积扫描， 时间短， 具有各向同性特点， 多方位重组图片能很清晰显示膈肌缺损的位置、大小、疝内容物与腹腔脏器的关系。
食管癌术后膈疝疝内容物多后倾贴近胸腔胃旁， 此征被称为内脏依靠征， 疝入胸腔脏器于裂口处受限出现束腰征象， 此征象在MPR显示最为理想。本组9例均行螺旋扫描加多平面重建。4例可清晰显示束腰征。
综上所述， 多层螺旋CT扫描速度快、检查时间短， 空间分辨率高。多平面重组能清楚显示食管癌术后膈疝裂口的部位、大小、明确疝内容物的性质， 而裂口的大小位置及疝内容物情况是临床处理的重要依据。因此多层螺旋CT是食管癌术后膈疝首选检查方法。
参考文献
[1]郝安林， 智玲玲， 邵文龙.食管癌、贲门癌术后膈疝21例手术治疗体会.郑州大学学报：医学版， 2002， 37（1）：110.
[2]熊燕， 张军， 金健， 等. 膈肌破裂的CT诊断价值（附18例手术对比分析）.四川医学， 2010， 31（5）：677-678.
[3]陈均， 曹和涛， 胡振民. MSCT诊断创伤性膈疝.中国临床医学影像杂志， 2009， 20（12）：931-933.
[4]刘浩， 黄娟.食管癌术后并发膈疝23例的临床分析.泸州医学院学报， 2008， 31（1）：80-81.
[5]张亚军， 张霖.贲门癌食管癌术后膈疝.中华胸心血管外科杂志， 1997（3）：141.
[6]徐高峰. 8例食管癌贲门癌切除术后膈疝的X线误诊分析. 临床医学， 2002， 22（1）：59.
[收稿日期：2015-04-09]
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