摘要：实施医保城乡统筹，是我国基本医疗保险制度建设的重要方向，因此设计制度时应充分考虑到可能出现的各种问题。本文针对近年来吉林省新农合患者就医流向不合理的现象，从卫生资源配置、不同级别医疗机构定位、 患者获取医疗信息、医保政策引导四个方面做了原因分析，并针对性的提出建议，以期为吉林省医保城乡统筹制度的完善提供依据。
关键词：医保城乡统筹；医疗保险制度；新农合患者
1实施医保城乡统筹遇到的问题
实施医保城乡统筹是一项大的系统工程，在设计制度时我们需要充分考虑到可能出现的各种问题。根据吉林省2007～2012年的新农合患者数据，我们发现：在乡镇卫生院就诊的患者人次、总费用占比逐年下降，在县及县以上医疗机构就医的患者所占比例逐年上升，使得本来就分布不均的医疗资源更加失衡。我们对长春市的三级医院进行了现场调查，发现：在门诊方面，这些医院的日平均门诊量达到2000人次以上，但是绝大多数都是常见病和慢性病；在住院方面，新农合患者所占比例普遍超过30%。与此同时，大量的二级医院、一级医院却长期"吃不饱"，致使在同一个区域内医疗资源紧缺和闲置现象同时存在。由于县级及县级以上医疗机构的平均费用远高于基层医疗机构，在加大新农合患者的经济负担的同时，使得本就紧缺的新农合基金更加捉襟见肘，见图1、图2。
2分析医疗资源紧缺和闲置现象出现的原因
2.1卫生资源配置方面 我国的卫生资源配置严重失衡，大约80%集中在城市，农村基层卫生服务和资源缺口较大。虽然新医改实施以来，基层医疗卫生服务水平得到提高，但仍不能完全满足群众看病的需求[1]。
2.2不同级别医疗机构定位方面 目前国内的实际就医环境是，各级医院功能定位紊乱，医保患者持医保卡或农合证便可以到任意级别医疗机构就医，无需经过"社区首诊，逐级转诊"，致使三级医院承担了过多职能之外的工作，就医秩序混乱无序。
2.3患者获取医疗信息方面 大多数患者在获取医疗信息方面处于一个极度弱势的地位，在选择医院时很盲目，为保险起见多数人经常会选择三级医院。
2.4医保政策引导方面 随着新农合保障水平的提高，在不同级别医院就诊的个人承担部分差距逐渐缩小，使得到大医院享受优质医疗资源成为一种可能。比较吉林省2008年～2013年新农合的报销政策，我们发现近几年新农合政策在起付线、报销比例方面，不同级别医院相差不大，市级、省级医院的报销政策甚至是完全一样的，这样小的政策梯度差异，不足以引导患者小病到基层医院、大病到大医院，一定程度上促使更多的患者涌向大医院。
医保城乡统筹实现以后，基金总量将会大幅增加。如果任由患者无序流动，将会违背统筹的初衷，严重影响医保基金的使用效率，因此在设计制度时我们必须要解决这个问题。
类似的问题在2011年吉林省试点医保市级统筹时就已经逐渐暴露出来。以长春市为例，在2011年以前，长春市外五县的医保患者，要到三级医院就诊需要经过一套复杂的、类似于新农合的转诊程序。从2011年起，双阳区开始纳入长春市统一的医保网络，双阳区的医保患者获得与长春市内完全一致的医保卡，持卡可以到长春市任何一家医保定点医院就医，实现即时报销，无需转诊。2012年，九台市、德惠市进入长春市医保网络，2013年榆树市、农安县纳入长春市医保网络。从此长春地区实现医保市级统筹、一卡通，外五县的患者到长春市三级医院就医方便程度大大增加。但问题很快暴露出来，患者一窝蜂的涌向三级医院就诊，长春市各大三级医院收治的外五县患者的数量持续上升，而外五县本地的医院患者流失严重，部分医院已经出现萎缩趋势。以长春市某三甲医院为例，从2009年起平均每月收治的外五县患者数据在逐年上升，见图3。
3引导患者合理的选择医疗机构就医
3.1各级政府应加大对基层医疗机构的投入，让基层医疗机构对患者具有足够的吸引力。要改变城乡医疗资源分布不均的局面，提升城乡居民就医的可及性，国家应当加大对基层医疗卫生的投入力度，提高基础医院的软硬件设施水平；对城乡基层医务人员开展定期培训，提升专业水平；建立合理的引导机制，鼓励优秀的医学毕业生下基层，为城乡基层医疗机构开展全科服务，并提升现有医务人员的待遇水平[2]。待到基层医疗机构水平提升之后，我们可以借鉴国外的社区守门人制度，所有的患者就医必须经过社区医疗机构或者家庭医生，根据需要再由社区医疗机构或者家庭医生往上级医院转诊，即"社区首诊，逐级转诊"。在执行过程中，需要相应的医疗保险政策跟随。届时，社区作为所有就医行为的发起点，应当为所有居民建立电子健康档案，信息可以在一、二、三级医院和公共卫生服务机构之间共享[3]。
3.2卫生行政部门在设计区域卫生规划时，应当按区域合理分配医疗资源。在任意一个行政区域内，应保证三级医院、二级医院、一级医院都有，并且在数量、规模上形成一个良好的梯度分布。患者首诊在社区服务中心，病情严重可转往上级医院，待病情稳定后，再返回基础社区服务中心接受康复治疗。在医疗联合体内部，可以建立统一的检验、检查中心和影像诊断中心并统一调配，减少重复检查，降低医疗费用
3.3医保管理部门应建立合理的支付方式体系，控制三级医院费用的过快增长。目前，在全国大范围推广的支付方式主要有总额预付和按病种付费。以总额预付为例，由于医保资金多半发生在三级医院，要想引导患者下沉到二级医院、一级医院，医保管理部门在分配额度时必须要控制三级医院的医保费用增长率，使得中小医院可能得到的医保基金支持增加。随着医改进程的推进，将来的主要支付方式会过渡到按病种付费，不同级别医院收治不同的病种，同一级别不同医院收治同一病种的定额也不相同，在信息公开的前提下，患者将会很容易作出合理选择[4]。
3.4医保管理部门还应当通过合理的经济杠杆，引导患者小病到社区服务中心或到指定医院。医保管理部门在制定政策时，应拉大不同级别医院的起付线、报销比例差异。针对小病患者、慢性病患者，应当为社区卫生服务中心或二级医院设计一些专属政策，让患者自愿选择低级别医院就医。针对大病患者，在政策设计上应当向大医院倾斜，切实降低大病患者的医疗负担。不同级别的医疗机构应当找准自己的定位，一级医院应当发挥"六位一体"的功能，二级医院不应过度的"求大求全"，集中精力发展自己的特色，三级医院应当把更多的资源投入在急危重症患者上。
3.5各级政府应搭建信息平台，指导患者选择合适的医院，解决信息不对称的问题。卫生行政部门和卫生管理部门应当联合起来，搭建一个来自官方的权威的"医疗信息库"，让所有老百姓都能根据自身情况方便快捷的找到最适合自己的医院。
综上所述，虽然实现医保城乡统筹的蓝图非常美好，但在探索过程注定不会一帆风顺。希望针对患者就医流向不合理的问题，吉林省的政府部门能加大对基层医疗机构的投入力度，按区域合理分配医疗资源，建立合理的支付方式体系，搭建官方的医疗信息平台，并通过医疗保险的政策对患者进行合理的分流，真正做到"小病到社区，大病去医院，康复回社区"，最终使老百姓能够受益。
参考文献：
[1]钱东福，尹爱田，孟庆跃，等.农村患者就医流向的变化趋势分析[J].中国卫生事业管理，2007（12）：59-61.
[2]谭一夫.农村医疗卫生保障有效供给研究[J].西南财经大学，2012.
[3]周建莹.提高医疗卫生资源使用效率--上海探索构建区域性医疗联合体[J].医院院长论坛，2009（6）：12-15.
[4]厉传琳，宋国明，于广军，等.医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析[J].中国医院，2013（9）：4-6.
编辑/肖慧
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