[摘要] 目的 探讨慢性肛瘘并发慢性非特异性溃疡性结肠炎的诊断及治疗。 方法 回顾性分析南宁市第七人民医院2007年6月～2011年6月收治的慢性非特异性溃疡性结肠炎患者4例的临床资料。 结果 4例患者诊断为慢性非特异性溃疡性结直肠炎，采用保守综合性疗法2个月后，大便通畅，腹痛、腹泻及黏液血便消失。结论 慢性肛瘘并发慢性非特异性溃疡性结肠炎，明确诊断后，症状表现以内科为主，先采用保守的综合治疗，效果满意；如出现溃疡穿孔、梗阻、癌变等并发症，即由外科介入行外科手术治疗为宜。
[关键词] 慢性肛瘘；溃疡性结直肠炎；诊断；治疗
[中图分类号] R574.62；R574.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）05-191-02
Diagnosis and treatment of chronicity anal fistula combined with nonspecific ulcerative proctitis
CHENG Duanhui HUANG Hengliang
1.Sixth People"s Hospital of Nanning City, Nanning 530003,China;2.Seventh People"s Hospital of Nanning City, Nanning 530022 ,China
[Abstract] Objective To explore diagnosis and treatment of chronicity anal fistula combined with nonspecific ulcerative proctitis. Methods Retrospectively analyzed 4 patients who had anal fistula combined with nonspecific ulcerative proctitis treated in Seventh People"s Hospital of Nanning City from June 2007 to June 2011. Results 4 patients were diagnosed as chronic nonspecific ulcerative colitis.Bowel movements was smooth. Abdominal pain, diarrhea and bloody mucus disappeared after conservative therapy for 2 months.Conclusion For chronic anal fistula combined with chronic nonspecific ulcerative colitis, the conservative treatment is conducted after diagnosis.The result is satisfactory. Surgical treatment is conducted if ulcer perforation, obstruction, cancer and other complications appear.
[Key words] Chronicity anal fistula;Ulcerative proctitis;Diagnosis;Treatment
慢性非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结直肠炎。慢性肛瘘并发此病的文献报道很少，其病变主要局限于结直肠黏膜，且以炎症及溃疡为主，可向近端扩展，乃至遍及整个结肠[1-2]。本病主要发生于青壮年男性，文中4例均有慢性多发性肛瘘及手术史[3]。一旦明确诊断，采取内科保守的综合治疗，可取得满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究中4例慢性非特异性溃疡性结直肠炎患者均为男性，年龄25～40岁，平均（32±5）岁，5年前均有肛门周围痛肿流脓，脓液黏稠、黄色、有臭味，有时痛胀明显，不同程度发热，有时大便感到困难的症状。4例患者在入院前3年均分别在其他医院做了肛瘘闭合术，肛门周围有瘢痕形成。术后1年，4例患者均出现腹部隐痛，黏液性血便，经常大便秘结。1例因大便困难，诊断为有不全性肠梗阻，做了结肠上造瘘术。
1.2 检查方法
采用直肠镜检查，取组织病理检查，全身性综合性CT、MRI、超声等检查。
1.3 治疗方法
（1）给胃肠道营养要素及多种营养物质，如蛋白质、维生素、水电解质及微量元素等。（2）局部治疗，在结直肠段，用地塞米松5～10 mg，甲硝唑0.4 g，黄连、黄柏、黄芩（液）150～200 mL灌肠。（3）全身用抗生素，氯霉素，庆大霉素，头孢菌类，甲硝唑等静脉滴注。（4）口服强的松片30 mg，每天1次，1个月后减半量，连服4个月。
2 结果
4例患者诊断为慢性非特异性溃疡性结直肠炎，采用保守综合性疗法2个月后，大便通畅，腹痛、腹泻及黏液血便消失。
3 讨论
慢性非特异性溃疡性结直肠炎是由多种原因引起的，而4例患者均有慢性多发性肛瘘史，周围炎症播及，长期慢性炎症刺激，使结直肠周围形成大量的纤维化瘢痕或环状的条索状改变，结直肠黏膜溃疡出血、结节状表现等，易误诊为结直肠癌[4]。因此，对此病的诊断，应采取全面检查，分析病情才能明确诊断，合理的治疗是最关键的。
3.1 诊断
本病是慢性多发性肛瘘引起结直肠黏膜非特异性炎症[5]，其诊断依据包括：（1）临床表现：病发初始，先腹泻后便秘、黏液脓血便，并伴有腹痛、不同程度的全身症状、反复发作等特点；（2）辅助检查：结合实验室检查、X线纤维结肠镜及病理学等检查；（3）鉴别诊断：排除一般性结直肠炎、直肠息肉、癌肿等[6]。诊断依据根据以下方法。
3.1.1 实验室检查 （1）粪便检查：粪便检查活动期以糊状黏液、脓血便最为常见，镜下检查见大量的红细胞、脓细胞。涂片中常见大量的多核巨噬细胞。患慢性非特异性溃疡性结肠炎，大便隐血试验可呈阳性。（2）血常规：多数患者白细胞计数正常或偏高。50%～60%患者血红蛋白有不同程度的低色素性贫血。（3）C反应蛋白（CRP）：轻度炎症导致肝细胞合成和分泌蛋白异常，C反应蛋白升高。（4）免疫学检查：血清中IgG、IgA和IgM升高，T/B比率下降。
3.1.2 X线检查 （1）腹部平片： X线表现为结肠横径超过5.5 cm，轮廓可不规则，可出现“指压迹”征。（2）钡剂灌肠检查：钡灌可见黏膜水肿和溃疡、龛影，肠道狭窄或扩张的征像。
3.1.3 CT和MRI检查 肠壁轻度增厚；增厚的肠壁内可显示有溃疡，结肠壁内、外层之间呈环状密度改变，似“花结”或“靶征”。
3.1.4 结肠镜检查 结肠镜检查见结直肠黏膜糜烂、溃疡和假息肉形成；黏膜多发性浅表溃疡，伴充血、水肿，病变多从直肠开始，呈弥漫性分布；黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血；病变反复发作者可见到假息肉，结肠袋消失、肠壁增厚等表现。
3.1.5 超声影像 超声影象见肠壁增厚，范围在4～10 mm（正常为2～3 mm）；同时可显示病变的部位、范围和分布特点。
3.1.6 病理检查 炎性细胞浸润腺体紊乱，破坏，萎缩，基底膜断裂，消失，隐窝脓肿溃疡，黏膜下水肿，纤维化，杯状细胞减少，甚至消失，上皮再生。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 肠易激综合征 发病与精神、心理障碍有关，常有腹痛、腹胀、腹鸣，患者可出现便秘与腹泻交替，伴有全身神经官能症症状；粪便检查见粪便呈现黏液状，但无脓血，显微镜下检查偶见少许白细胞；结肠镜等器械检查示无肠器质性病变。
3.2.2 直肠结肠癌 多见于中老年人，直肠指诊检查时可触及肿块，粪便隐血试验常呈阳性。结肠镜检查取活检找到癌细胞。
3.2.3 慢性阿米巴痢疾 病变常累及大肠两端，即直肠、乙状结肠和盲肠、升结肠；溃疡一般较深，边缘潜行，溃疡与溃疡之间黏膜多为正常，粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘组织查找阿米巴，阳性率较高；抗阿米巴治疗有效。
3.2.4 结直肠血吸虫病 有血吸虫疫水接触史，常有肝脾肿大，慢性期直肠可有肉芽肿样增生，可有恶变倾向；粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴呈阳性结果。
3.2.5 慢性细菌性痢疾 一般有急性痢疾的病史，多次新鲜粪便培养可分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。
3.2.6 其他还须鉴别的疾病 有肠结核、假膜性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室等。
3.3 治疗方案
本病治疗目的主要是控制慢性非特异性溃疡性结肠炎的急性发作、缓解病情、减少复发、防止并发症。目前尚不能根治，其治疗方法依病变范围和严重程度而定。
3.3.1 一般治疗 （1）由于本病与胃肠道营养的关系密切，患者可能存在多种营养物质的缺乏，如蛋白质、维生素、电解质和微量元素等，而营养不良者，反过来又影响药物治疗的效果。因此，无脂无渣的要素饮食已成为其重要的辅助治疗方法，应给予易消化、少纤维、富营养的食物，避免牛奶及乳制品。发作期给予流汁饮食，严重者应禁食，通过静脉给予营养治疗，使肠道获得休息。（2）静心修养，精神过度紧张者可适当给予镇静药；腹痛或腹泻明显者可给予少量阿托品、山莨菪碱（654-2）等药物。（3）纠正贫血、失水、营养不良等。应用蛋白合成激素和多种维生素，增进食欲，加速溃疡愈合和改善全身状况。
3.3.2 药物治疗
3.3.2.1 抗菌素 （1）用氯霉素、庆大霉素、头孢菌素等，为了避免加重胃肠道症状，一般分别选择静脉用药；甲硝唑抑制肠道厌氧菌，并有免疫抑制、影响白细胞趋化等作用。（2）糖皮质激素和促肾上腺皮质激素近期疗效较好，有效率可达90%，能抑制炎症和免疫反应，缓解中毒症状。一般可用强的松30 mg/d，每日分3次口服；1个月后减半量口服，3个月后5～10 mg/d，维持半年左右停药。
3.3.2.2 灌肠液配制及方法 （1）灌肠液配制：①生理盐水200 mL，地塞米松针5～10 mg，甲硝唑0.4 g，混合摇匀，加热至36 ℃左右。②将熬好的黄连、黄柏、黄芩水150～200 mL混合摇匀，温度35～36 ℃。（2）方法：将上述的灌肠液应用100 mL注射器，18～20号肛管插入肛门30～50 cm，2种灌肠液分别于白天和晚上灌肠[7-8]，保留1 h，患者将臀部垫高30°，15 d为1个疗程，连续使用2个疗程以上，根据病程逐渐减量，在治疗过程中每周检查大便常规，如无便血，大便通畅，可停用。通过综合的治疗2个月后，4例患者大便通畅，腹痛、腹泻及黏液血便消失。
慢性肛瘘并发的慢性非特异性溃疡性结直肠炎的综合治疗，尤其是灌肠方法，主要是抑制炎症的免疫反应，减少黏膜水肿和炎症细胞的浸润及息肉形成，防止结直肠黏膜粘连形成并造成狭窄-梗阻。慢性非特异性溃疡性结直肠炎的治疗，笔者认为明确诊断后，症状表现以内科为主，先采用保守的综合治疗，效果满意；如出现溃疡穿孔、梗阻、癌变等并发症，即由外科介入行外科手术治疗为宜。
[参考文献]
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[2] 黄熠，宫爱民.高位肛瘘82例临床治疗分析[J].大连大学学报，2007，28（3）：87-88.
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[4] 余剑波.老年结肠癌合并肠梗阻外科治疗分析（附73例报告）[J].结直肠肛门外科，2009，15（4）：236-238.
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[8] 胡永均，方金怡.肠道灌肠在急性肠梗阻左半结肠癌一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：22.
（收稿日期：2012-01-17）
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