[摘要] 目的 探讨阿托伐他汀治疗合并颈动脉不稳定斑块骨折患者围术期缺血性脑卒中的临床效果。 方法 选择2015年1月～2017年1月重庆市江津区中心医院收治的围术期发生缺血性脑卒中的合并颈动脉不稳定斑块的骨折患者86例，根据治疗方案分为研究组（43例）和对照组（43例）。两组患者均给予抗凝、改善微循环、保护神经功能等常规治疗，研究组患者在常规治疗的基础上联合阿托伐他汀治疗，所有患者均连续治疗6个月。检测治疗前后两组患者的总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血脂指标以及颈动脉内膜中层厚度（IMT）、颈动脉斑块情况。采用神经功能缺损评分（NIHSS）对患者的神经功能损伤情况进行评价。同时对比两组患者治疗过程中的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中复发情况以及不良反应发生情况。 结果 研究组治疗后的TC、TG及LDL-C的水平及IMT、斑块最大直径、斑块面积、NIHSS评分低于对照组，HDL-C水平高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。研究组TIA发生率及缺血性脑卒中复发率均低于对照组（P < 0.05），但两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 結论 阿托伐他汀治疗合并颈动脉不稳定斑块骨折患者围术期缺血性脑卒中的效果显著。它能够明显改善患者的血脂水平及颈动脉不稳定斑块状态，同时促进神经功能恢复，降低脑血管缺血事件的发生率，具有一定的安全性，值得临床推广。
[关键词] 阿托伐他汀；骨折；颈动脉斑块；围术期；缺血性脑卒中
[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0164-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Atorvastatin in the treatment of fracture patients with unstable carotid plaque occurred ischemic stroke in perioperative. Methods From January 2015 to January 2017， 86 fracture patients combined with carotid artery plaques occurred ischemic stroke in perioperative in Jiangjin District Central Hospital were selected. They were divided into study group （43 cases） and observation group （43 cases） according to the therapeutic schedule. They were treated by the routine treatment， such as anticoagulation， improved microcirculation and neuroprotective function， and the patients in the study group were treated with Atorvastatin based on those treatments. All the patients were treated for 6 months. Before and after treatment， the levels of total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） and low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， carotid intima-media thickness （IMT） and carotid artery plaque were detected. The nerve function damage of patients was evaluated by neurological deficit score （NIHSS）. Then the transient ischemic attack （TIA）， recurrent stroke and adverse reactions of the two groups were compared. Results After treatment， the levels of TC， TG， LDL-C， IMT， maximum diameter， plaque area， and NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group， while the level of HDL-C was higher than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of TIA and ischemic stroke recurrence rate in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）. However， there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of Atorvastatin in fracture patients combined with carotid artery plaques occurred ischemic stroke in perioperative is significant. Atorvastatin can obviously improve the patient"s blood lipid levels and carotid artery plaque instability state， promote nerve functional recovery， reduce the incidence of cerebral ischemic events， and has a certain safety， so it is worthy of clinical application.
[Key words] Atorvastatin； Fracture； Carotid plaques； Perioperative period； Ischemic stroke
随着我国经济的迅速发展和社会人口结构的改变，因交通伤、骨质疏松等问题引起的骨折发病率迅速上升[1]，同时脑血管疾病也是临床上致残致死的重要疾病。因此，在手术带来的疼痛、创伤以及心理负性压力的情况下，骨折患者围术期缺血性脑卒中的发生率也呈逐渐上升的趋势，尤其高龄患者更容易因应激反应而出现脑血管疾病[2]。目前，对骨折患者围术期的缺血性脑卒中的预防越来越受到临床医师的重视。相关研究提示，动脉不稳定粥样斑块是缺血性脑卒中发生的重要危险因素，容易引起患者血管管腔狭窄，血流动力学改变，甚至斑块脱落形成栓塞，从而引起缺血性脑卒中的发生[3]。有研究报道，阿托伐他汀通过强降脂作用能够改善患者的血脂水平及动脉粥样斑块状态[4]。因此，笔者观察了阿托伐他汀对合并颈动脉不稳定斑块骨折患者围术期缺血性脑卒中的临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2017年1月重庆市江津区中心医院收治的围术期发生缺血性脑卒中的合并颈动脉不稳定斑块的骨折患者86例进行回顾性分析，所有患者均经过X线检查后确诊为骨折，经彩色多普勒超声检查提示合并颈动脉粥样斑块，患者在围术期内经头颅CT、MRI检查明确诊断为缺血性脑卒中，诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]。排除标准：①合并脑肿瘤、脑出血、其他严重脑血管疾病；②对研究中的药物过敏；③合并严重心、肝、肾等脏器功能不全；④近期有重大外伤或进行过大手术，或近半年内服用过他汀类药物治疗。
根据治疗方案将患者分为研究组（43例）和观察组（43例）。研究组中，男26例，女17例；年龄58～81岁，平均（68.3±4.7）岁；单侧颈动脉不稳定斑块19例，双侧颈动脉不稳定斑块24例；基础疾病：高血压25例，糖尿病19例。对照组中，男28例，女15例；年龄61～79岁，平均（68.9±5.1）岁；单侧颈动脉不稳定斑块18例，双侧颈动脉不稳定斑块25例；基础疾病：高血压27例，糖尿病18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者均于我院进行骨折手术，术后发现患者发生缺血性脑卒中合并颈动脉不稳定斑块后，立即给予抗血小板聚集、改善血液黏度、改善脑血管微循环、保护神经功能等常规治疗措施。研究组患者在此基础上给予阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司生产）治疗，10 mg/次，1次/d，所有患者均连续治疗6个月。
1.3 观察指标
治疗前后，采集患者清晨空腹静脉血，采用迈瑞Mindray全自动生化仪BS-180型对患者的血脂指标进行检测，主要包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。HDL-C、LDL-C均采用生化仪直接检测，TC、TG采用终点比色法测定，所有检测试剂均购自南京波音特生物科技有限公司。治療前后，采用飞利浦EPIQ5型彩色超声多普勒诊断仪对患者颈部血管动脉斑块情况进行评估，记录所有患者的颈动脉内膜中层厚度（IMT），对比两组患者的颈动脉粥样斑块最大直径、面积。采用神经功能缺损评分（NIHSS评分）对患者的神经功能损伤情况进行评价[6]。观察对比两组患者治疗过程中的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中复发情况，其中短暂性脑缺血发作标准为：①突发短暂可逆性神经功能缺失；②发作时间较短且症状体征在1 d内完全消失；③可表现为颈动脉或椎-基底动脉系统相关症状；④常反复发作，但无颅内压增高[7]；脑卒中复发诊断标准同缺血性脑卒中诊断标准。同时对比两组患者肝功能异常、胃肠道不适、肌肉酸痛等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后血脂水平对比
两组治疗前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组TC、TG及LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，且研究组TC、TG水平低于对照组，LDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗前后颈动脉粥样斑块情况对比
两组患者治疗前IMT、斑块最大直径、斑块面积比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组IMT、斑块最大直径、斑块面积均减小，且研究组小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者治疗前后NIHSS评分对比
两组患者治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组NIHSS评分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 两组患者治疗中TIA、缺血性脑卒中复发及不良反应发生情况对比
研究组TIA发生率及复发率均低于对照组（P < 0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。两组患者的不良反应症状未采取特殊处理，均自行好转。
3 讨论
有研究提示，围术期内缺血性脑卒中的发生率越来越高，其发病风险考虑与手术情况、患者自身基础疾病密切相关[8]。大量研究表明，急诊手术、全身麻醉、糖尿病、血脂代谢异常等均是围术期内缺血性脑卒中发生的独立危险因素[9-10]。
选择手术治疗的骨折患者大多年龄较高，患者合并糖尿病、冠心病的概率较高，且骨科医师对围术期内脑卒中的防范意识不够[11]；另一方面，手术创伤、麻醉造成的应激状态会显著增加患者的心脑血管不良事件的发生，为了防止术中出血风险，患者术前至少1周时已停用阿司匹林等抗凝药物，多种因素使骨折患者围术期内缺血性脑卒中的发生风险增加[12]。有研究提示，20%～25%的缺血性脑卒中患者均与颈动脉不稳定斑块相关，颈动脉不稳定斑块不但会造成患者颈动脉血管腔狭窄，降低血流量，当斑块脱落时还会随着血运进入脑血管形成栓塞，造成缺血性脑卒中发生[13-14]。
不稳定斑块的形成多与机体血脂代谢异常有关，要改善颈动脉不稳定斑块状态则需要通过药物干预患者血脂水平。阿托伐他汀是目前临床上首选的调脂药物，阿托伐他汀自身无活性，进入机体通过水解后能够选择性抑制肝脏HMG-CoA还原酶，降低胆固醇的合成，通过增加脂蛋白受体合成以降低血清脂蛋白水平[15]，还可以促进肝细胞伤LDL-C受体的数量促进LDL-C的分解代谢，从而降低LDL-C水平，同时能够提升HDL-C以及apoA的水平以保护血管功能[16]。除此之外，国内研究证实，阿托伐他汀能改善血管内皮细胞的功能，促进血管内皮细胞的增殖，修复损伤血管，对动脉粥样斑块起到稳定和逆转作用；同时，阿托伐他汀也被证实在脑卒中患者神经功能恢复及血液循环障碍改善方面发挥了重要作用[17-18]。
本研究中，治疗后研究组TC、TG、LDL-C、IMT、斑块最大直径、斑块面积及NIHSS评分均低于对照组，HDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，阿托伐他汀在改善患者血脂水平的同时，显著改善了患者颈动脉不稳定斑块状态，同时改善患者脑血管微循环，促进神经功能恢复，结果与周红霞等[19]研究相似。本研究中，研究组TIA发生率及缺血性脑卒中复发率低于对照组（P < 0.05）；不良反应的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结果提示，阿托伐他汀在改善患者血管功能，促进不稳定斑块消退，降低脑血管缺血事件发生风险的同时，具有一定的安全性。但是在使用阿托伐他汀治疗过程中，需要控制药物剂量，定期检测患者的肝脏功能，对出现肌肉酸痛、全身无力等症状的患者应加强监测肌酸磷酸激酶水平，及时考虑肌肉疾病，确诊后立即停药[20]。
综上所述，阿托伐他汀治疗合并颈动脉不稳定斑块骨折患者围术期缺血性脑卒中的临床效果显著，能够改善患者血脂代谢，对稳定和逆转颈动脉不稳定斑块具有重要意义，同时能够促进患者神经功能恢复，降低脑血管缺血事件的发生，安全可靠，值得临床推广。
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