城乡居民医疗保险统筹现状及对策分析

（河北曲阳县人力资源和社会保障局）

【摘要】自1998年我国开始建立中国特色社会医疗保险体系至今，我国的医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度组成，在实际运行中城镇居民基本医疗保险与“新农合”由于制度分化、机构重复设置、管理分离、资源分散，造成了居民重复参保，财政重复补贴，重复建立经办机构和信息系统。不但提升了行政管理成本，而且固化了城乡二元结构，不利于体现社会公平，不利于人力资源的流动，不利于医疗保险制度的可持续发展。因此应整合管理资源，实现城乡居民医疗保险统筹势在必行。

【关键词】医疗保险差异 统筹现状 对策分析

本文从城乡居民医疗保险差异现状，合并优势、考虑制度整合过程中可能出现的一些问题，提出整合城乡居民医疗保险的路径。

一、新农合在保障水平及管理上与城镇居民医保存在着较明显的差别

（一）筹资方式和水平差异

我县居民医保筹资分4类（普通居民、低保居民、重残居民，60周岁以上低收入家庭）人群，财政补助来源包括中央、省、市、县四级财政。四类群体的缴费标准和财政补贴不同。而新农合缴费水平由各统筹区确定，财政补助采取省、市、区和街道多级补助，缴费标准不分人员类别，财政补贴标准各区之间不统一。

（二）待遇水平差异

一是基金支付范围不同。我县居民医保执行河北省职工医保药品、诊疗项目和医用耗材目录及支付标准，新农合执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》。二是保障待遇水平不同。居民医保保障普通门诊、门诊大病、住院及生育，新农合保障待遇主要为普通门诊和住院，住院检查治疗及医用耗材，市级及以上医疗机构报销比例普遍较低。

（三）管理体制方式差异

居民医保由市人社部门负责管理，参照职工医保管理模式，采取第三方付费方式由经办机构与定点医院结算，统一信息系统，基本实现了联网刷卡结算。新农合由各区自行统筹，卫生部门负责牵头管理，政策待遇、管理方式各不相同；参合人员不能跨区刷卡结算，管办未实现分离。

二、推进城乡居民基本医疗保险制度并轨运行的有利之处

推进城乡居民基本医疗保险制度并轨，是让生活在保定市行政区域范围内的不同地域、不同空间的广大城乡居民在就医保障、医疗服务等方面机会均等、待遇公平，建立起一个覆盖人群更大、管理更加科学、保障更加有力、群众受益更多的城乡居民基本医疗保障体系。并轨运行对经济和社会发展产生以下四个方面的有利影响。

（一）能够提高基本医疗的保障能力

建立城乡居民基本医疗保障体系后，根据保险的大数法则效应，人数越多，保障能力越强，对改善全市中低收入人群基本医疗保障条件将非常有益。

（二）满足了广大农民群众日益增长的医疗保健需要

农民住院比例和費用的逐步，表明农民对于医疗保健更加重视，同时在对基层农民的调研中发现，参加新农合已经成为农民的自觉行为，缴费积极主动，也愿意多交些费用享受更高的保障标准和医疗服务。建立城乡居民基本医疗保障体系后，不仅可以提高农民的医疗保障待遇，还可以让集中在城市三甲医院的优质医疗资源更好的为广大农村群众服务，满足群众不断提升的看病就医需要。

（三）加快推动城乡一体化发展

建立城乡居民基本医疗保障体系，真正让农民及广大农村群众真正获得了与市民相同的医疗待遇，打破了城乡分割的壁垒，体现了“人人平等”的要求，加快了农民市民化进程。据初步统计，全市郊县已转移的农村劳动力中，约30%是跨区县域流动，部分经济欠发达区县比例更高，他们的就医保障直接关系到个人的切实利益、关系到他们未来的生存和发展。建立起一体化的体系将极大地方便这些流动人群，而且随着经济和社会的发展，城乡间人员流动将会更加频繁、规模也将会更大，建立城乡一体的基本医疗保障体系正适应了城乡融合发展的大趋势。

（四）有效缓解“因病返贫”现象发生

据不完全统计，农村和城镇低保对象中多大部分以上是因病返贫。城乡居民医保并轨后，保障能力的增强、补偿标准的提高，可以使广大患病的群众，获得更多的补偿帮助，降低自己的家庭支出，也让政府的公共财政投入给予了最需要帮助的人群，从而提高公共财政补偿的针对性和有效性，缓解城乡中低收入人群因病返贫。可以说，对城乡居民基本医疗保险投入越大、这些人群减支越多，返贫几率越低，人民的幸福满意度也就越高，对当前建设“幸福曲阳”产生积极影响。

三、居民医保城乡统筹存在的问题

（一）制度体系碎片化，统一政策难

保定市基本医疗保险改革坚持的是循序渐进、统筹兼顾、分而治之原则，选择的是多元制度安排和渐进式改革路径。在多元体制内部，各个制度间呈现出明显的“碎片化”特征。没有形成全市统一的制度。还普遍存在各统筹区筹资水平相近，但报销水平千差万别的现象，加剧了碎片化。城乡居民以户籍、身份、区域为依据，被分类设计在不同的制度框架内。这无疑加剧了制度碎片化，增强了多元基本医疗保险体制的封闭性，短期内政策统一的代价和成本较大，如待遇标准统一的“就高保障”原则，将对部分地区基金平衡带来很大压力。

（二）基金运行压力大，控制风险难

基金安全运行是医疗保险健康发展的重要保证。医疗保险统筹不同于养老保险统筹，实行的是“即保即付制”，提高统筹层次后，基金支出风险将会大大增加。这种风险集中体现：

基金征缴难度加大 、基金支出压力加大 、控制医疗消费增长压力加大 、农民缴费较大增加。

（三）信息系统不连通，统一平台难

功能齐全、设置合理的医疗保险计算机网络管理信息系统，是开展医疗保险工作的重要基础，贯穿于筹资、基金管理、报销等各项业务，涉及经办机构、参保单位、参保个人、定点医疗机构等多个主体。实现城乡统筹，必须建立统一的信息管理平台，但事实上，各个险种都从自身实际需要出发，采取自建或自租、自用的网络建设模式，开发出各自独立的信息管理系统，系统内部自成体系， 但各个系统之间却难以实现相互沟通和信息共享，形成了一个个异构的、封闭的“烟囱”系统。

（四）多部门分散管理，体制并轨难

城镇居民和新农合各自有专门的管理班子，设置不同的征缴、监管、审核、财务等机构，自行建设计算机管理网络、设定自己的报销项目和报销标准，各自实施对医疗机构的监管。这些“各自为战”的格局不利于医疗保险城乡间、地区间、险种间协调发展。实践中，已经出现重复参保、重复报销的现象，严重损害了医疗保险的健康运行。城乡居民基本医保并轨后，原先独立运作的两个系统整合为一，将会对现有管理体制、利益分配带来变化，影响一些现有体制下个人和组织的利益。

四、医疗保险城乡统筹工作情况

（一）建立工作联席工作会议制度

加强上下联系和沟通协调，及时研究解决管理职能移交过程中出现的问题。

（二）理顺管理体制

机构职责移交划转过程中主要做法和原则：原由市卫生局承担的新农合管理职责、市民政局承担的困难人员医疗救助管理职责统一划转交由劳动保障部门承担，由医保经办机构负责具体实施工作。按照“人随事走，分步到位”的原则，到2016年10月底，全部完成职能调整和机构整合工作。

（三）整合制度框架

在职能完成移交后颁发《保定市城乡居民基本医疗保险实施细则》，迈出政策制度城乡一体化的步伐。“缴费统一标准，以户口本为住，不允许选择参保。鼓励连续参保。

（四）整合信息系统

在制度一体后整合医保信息管理系统，统一基础数据和技术标准，将所有参保人群纳入一个信息系统内管理，参保人可在全市所有定点医疗机构和定点零售药店范围内自行选择定点、就医、购药，并可直接刷卡结算，享受实时结算和实时救助的待遇。

五、推进城乡统筹的路径选择

推进医疗保险城乡统筹，将居民医保和新农合制度并轨，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”是“十二五”的重要民生任务，实现“城镇居民和农村居民统一参加城乡居民基本医疗保险，统一行政管理，统一筹资标准，统一待遇水平，统一经办管理，统一信息系统”这个目标宜分步实施。具体来说，实行“三步走”战略来实现城乡统筹。

（一）第一步：稳步建立起覆盖全民、一定水平、灵活衔接的医疗保险体系

1.努力扩大各项保障制度覆盖面和受益面；

2.提升各项医疗保障制度的保障水平，增强制度的吸引力和公信度；

3.建立稳定合理的筹资机制，使制度有较强的保障能力和发展后劲；

4.建立管理体制和经办机构，使制度发展有可靠的组织保证；

5.实现各项医疗保险制度的兼容和转换。

（二）第二步：合并制度，统一管理，提升层次

1.建立统一的制度体系。逐步实现居民医保、新农合等医疗保险制度的整合，不再因人群身份而分设不同的保险制度，将城镇居民和农村居民纳入同一个制度保障范围，消除城乡差异，缩小保障水平的差距。

2.逐步缩小各项制度的保障水平差距。各项制度都要随着经济水平的发展不断提高保障水平，满足保障人群的需求，同时，要有针对性的缩小各项保障制度之间的差异，为下一步整合打下基础。建立重特大疾病保障机制，在基本医疗保障的基础上，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

3.整合经办管理体制，实行“集约化”管理。一是经办整合。整合行政管理职能，将城乡居民基本医疗保险综合管理职能统一划归人社部门。二是信息系统整合。加快信息系统建设，整合各项保障制度的应用软件，建立统一的数据库平台。三是规范经办服务流程，同时加强日常服务和监督管理，加大政策的执行力度，引导参保人员形成科学就医观念，提高基金使用效率。

（三）第三步：制度合并，统筹升级，城乡一体

1.设立多层次的缴费标准和相应的待遇水平。雖然建立了统一的医疗保险制度，但并不意味着制度内的所有人群就必须承担同等的缴费义务，享受无差别的保障待遇，多层次的缴费标准可以体现在个人、财政补助上，多层次的保障待遇水平可以体现在待遇范围、起付标准、个人分担比例、支付限额、三个目录范围、缴费年限等多个方面，进行科学合理的区分和设计。

2.设立统一的管理部门， 保险基金统一管理。实现一体化管理的医疗保险制度，强调统一责任主体的管理。统一管理不只是简单的业务划转，要体现功能的整合，增强支付费用的“第三方” 和医疗保障需求方的话语权。未来机构整合后，政府作为最大的医疗服务采购集团，应当探索多种方式发挥出其强势集团客户优势，压缩医疗机构虚高的成本费用，维护广大参保人的利益，保障医保基金的安全和制度的稳健运行。